2011李曉紅病例匯報

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1、直腸癌病例匯報12A張莉38床，李曉紅，中年女性，因大便帶血6月余，以‘‘直腸癌’’于2011年8月19日收入院。患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，血液涂于大便表面，大便變形，無惡心、嘔吐。無咳痰、咳血，無尿急、尿痛及血尿，未治療，病情一直無緩解。為求進(jìn)一步治療來我院行直腸鏡檢查示；直腸癌，患者自發(fā)病以來神志清，精神可，睡眠、飲食好，大、小便如上述，體重減輕3公斤。入院時T36.6℃P76次/分R19次/分BP110/80mmHg全身皮膚黏膜無黃染，腹部平坦，腹肌軟，無壓痛、反跳痛。肛門外觀正常，進(jìn)指順利，進(jìn)指約2CM于直腸全周觸及潰瘍性腫塊下極，不能推動，退指

2、指套血染?；颊?年前行剖腹產(chǎn)術(shù)，無高血壓、心臟病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史。目前患者一級護(hù)理、禁飲食，臥床休息。患者已婚，初中文化，農(nóng)民，生活規(guī)律，新農(nóng)合，性格開朗，無宗教信仰，無藥物食物過敏史，家庭關(guān)系和睦。入院后完善各項檢查：血常規(guī)和出凝血機(jī)制，肝功腎功血糖血脂，病毒篩查，大便常規(guī)加潛血實驗?zāi)虺Ｒ?guī)，B超、胸片、心電圖和肺功能，CT、直腸鏡檢查手術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前準(zhǔn)備：1、術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前6~8小時禁食、禁水。術(shù)前備皮、備血。2、術(shù)前服用聚已二醇電解質(zhì)散劑，避免于術(shù)中及術(shù)后腹脹不適。3、指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳痰.4、手術(shù)當(dāng)日早晨插胃管,使胃保持空

3、虛,防止麻醉及手術(shù)中嘔吐.患者定于8月22號8:00在全麻下行直腸癌癌根治術(shù)，患者與13:20返回病房。術(shù)后護(hù)理：胃腸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁飲食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)測、持續(xù)氧氣吸入，抗炎補液、鎮(zhèn)痛、止血、抑酸治療，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)盆腔引流、持續(xù)導(dǎo)尿。術(shù)后第一天：病人體溫為36.8℃，心率92次/分，呼吸23次/分，血壓116/67mmHg,血氧飽和度98%，協(xié)助適當(dāng)床上活動，拍背指導(dǎo)有效咳痰，各引流管通暢，胃管引流出暗黃色液150ml,盆腔引流管引流出淡紅色液體200ml,，尿量2100ml。切口輔料清潔固定，無滲血、造口袋內(nèi)有少量液體流出、造口血運良

4、好。今日給予造口袋更換、造口周圍無紅腫、血運良好。仍給予抗炎補液、抑酸治療、營養(yǎng)支持治治療。病人述咳嗽，遵醫(yī)囑給予棕銨合劑10毫升，口服，一日三次。術(shù)前的護(hù)理問題有；1、恐懼?。号c擔(dān)心手術(shù)愈后和家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。護(hù)理措施：①消除病人恐懼心理,講解腫瘤知識及治療方法,增強其對胃癌治療的信心，以利于患者與醫(yī)護(hù)密切配合。②做好家庭成員工作，解除患者后顧之憂。③做好心理護(hù)理，減少緊張氛圍，帶動同病室病友間的互相鼓勵，尤其是同種病友恢復(fù)良好者的榜樣作用。2、知識缺乏：　缺乏疾病和手術(shù)相關(guān)知識護(hù)理措施：a與患者知識來源欠缺有關(guān)；b講解本病的治療、預(yù)后及手術(shù)知識和注意事項。3、營

5、養(yǎng)缺乏：與攝入不足和消耗增加有關(guān)護(hù)理措施:a給予高蛋白、高熱量、高維生素的少渣軟食、半流質(zhì)或流質(zhì),糾正電解質(zhì)紊；4b對重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血者,胃癌術(shù)前靜脈補充白蛋白及輸血,必要時給予腸外營養(yǎng)。術(shù)后現(xiàn)存護(hù)理問題：疼痛,舒適的改變，自理缺陷，營養(yǎng)失調(diào)，口腔黏膜的改變。潛在的護(hù)理問題：粘連性腸梗阻及術(shù)后早期炎性梗阻，腹腔出血，吻合口瘺，胃癱,體溫過高，應(yīng)激性潰瘍，肺感染及肺不張，深靜脈血栓形成，吻合口瘺。1、疼痛相關(guān)因素：a與組織損傷有.b與縫線過緊有關(guān)。護(hù)理措施：a、評估疼痛程度：無痛、輕度痛、中度痛、重度痛；b、應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑：非甾體類抗炎藥、弱阿片類、強阿

6、片類。2、舒適的改變相關(guān)因素：a體位，全麻病人情醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，6小時清醒后如血壓平穩(wěn)取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，利于呼吸和循環(huán)；b保持有效的胃腸減壓減少胃內(nèi)積液積氣。護(hù)理措施：a指導(dǎo)幫助病人完成日?；顒觔、給予口腔護(hù)理、會陰護(hù)理。c、協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)活動d、妥善固定各管道，防止活動時脫落。3、自理缺陷相關(guān)因素：a、術(shù)后切口疼痛。b、引流管多。護(hù)理措施：a、指導(dǎo)幫助病人完成日?；顒觔、給予口腔護(hù)理、會陰護(hù)理。c協(xié)助翻身、拍背、指導(dǎo)活動d、妥善固定各管道，防止活動時脫落。4、營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：癌癥患者代謝率增高，蛋白分解增高，合成代謝降低。

7、護(hù)理措施:a食高蛋白營養(yǎng)食品:牛奶、雞蛋、魚等。b術(shù)前應(yīng)用脂肪乳、樂凡命。c必要時輸入白蛋白。d術(shù)后腸外營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，飲食的護(hù)理。腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項（鼻腸管的護(hù)理）：妥善固定鼻腸管，防滑脫、移動、扭曲和受壓。保持通暢，每4~6小時用生理鹽水或溫開水通管一次5、口腔黏膜改變相關(guān)因素：a與術(shù)后不能進(jìn)食有關(guān)b術(shù)后機(jī)體免疫力低下c化療后口腔炎.護(hù)理措施：a定時觀察口腔黏膜變化，病人訴口腔疼痛、b燒灼感應(yīng)注意c加強口腔護(hù)理，每日兩次。d保證病人營養(yǎng)和熱量，增強抵抗力。e病人恢復(fù)進(jìn)食后避免辛辣食物，多飲水。6、粘連性腸梗阻及術(shù)后早期炎性梗阻相關(guān)因素：a術(shù)中鉗夾、

8、牽拉、組織缺血、暴露過久