腦出血的辨治與驗(yàn)案

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1、腦出血的辨治與驗(yàn)案全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-2321:37發(fā)表者：韓旭(訪問(wèn)人次：1152)腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。因絕大部分是高血壓伴發(fā)的小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，亦稱為高血壓性腦出血。本病大多發(fā)生于50~70歲之間，起病急驟，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。根據(jù)出血部位的不同，出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征。本病相當(dāng)于中醫(yī)的“中風(fēng)”、“偏枯”、“大厥”等?！静∫虿C(jī)】祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血的發(fā)生主要為患者情志不調(diào)，如憂郁惱怒等因素，心肝氣郁，久而化火釀痰，或因素體肥胖，多濕生痰，平素酒食不節(jié)，恣食肥甘、辛辣煎炸，

2、而生痰生熱。中年以上精氣漸虧，肝腎之陰下虛，致肝陽(yáng)易亢，若再有飲食起居、情志失調(diào)，則易誘發(fā)中風(fēng)。若為肝風(fēng)夾痰、橫竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢則見(jiàn)口歪、半身不遂、言語(yǔ)不利等癥狀。此病位較淺，病情較輕，為中風(fēng)中之中經(jīng)絡(luò)。如《金匱》所述：“邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂?！比麸L(fēng)陽(yáng)暴升，與痰火相夾，氣血逆亂，血隨氣逆，上沖于腦，陰陽(yáng)平衡失調(diào)，痰熱內(nèi)蒙心竅，則卒然昏倒不省人事，則為閉證。若肝陽(yáng)痰火熾盛，正氣虧虛，正不勝邪，則見(jiàn)陰竭陽(yáng)亡，陰陽(yáng)離決，出現(xiàn)脫證。綜上所述，中風(fēng)的病理因素主要為風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰、痰濁)、火(肝火、心火)、瘀(血瘀)、

3、虛(肝腎陰虛)、氣(氣逆)六端，其中肝腎陰虛為其根本。如清代葉天士所云：“此乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)，……此本體先虛，風(fēng)陽(yáng)挾痰火壅塞，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和?！憋L(fēng)、痰、火、瘀、氣、虛在一定條件下互相影響，病初多表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)為主，或標(biāo)實(shí)本虛，后期則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛?？傊?，肝腎陰虛、氣血逆亂、風(fēng)陽(yáng)上擾、痰瘀阻絡(luò)是影響腦出血發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的基本病理?！驹\斷要點(diǎn)】一、西醫(yī)診斷要點(diǎn)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)(源自1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》)1.常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。2.發(fā)作時(shí)有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。3.病情發(fā)展迅速，

4、常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。4.多有高血壓病史。5.CT應(yīng)作為首選檢查發(fā)現(xiàn)腦出血部位。6.腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右不含血)（二）診斷要點(diǎn)根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)及體征各異：1.殼核型出血：主要有三偏征（偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙），雙眼同向凝視，左側(cè)半球可有失語(yǔ)；血液大量破入腦室或損傷丘腦下部及腦干，昏迷加深，出現(xiàn)小腦幕切跡疝。2.丘腦型：可有偏癱，偏身感覺(jué)障礙，雙眼垂直性注視麻痹和會(huì)聚不能，瞳孔縮小；3.腦葉型：意識(shí)障礙輕，抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯，局灶體征因受損腦葉不同而異；4.橋腦型：昏迷深瞳孔小、中樞

5、性高熱、呼吸不規(guī)則，呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱（重型者），輕型者有交叉性麻痹和感覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹）；5.小腦型：眩暈明顯，嘔吐頻繁，枕部疼痛，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)（輕型），重型者昏迷，四肢松軟，易發(fā)生枕骨大孔疝而死亡。二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)（一）辨中經(jīng)絡(luò)、臟、腑中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼喎斜、語(yǔ)言不利，但意識(shí)清楚；中腑則見(jiàn)二便閉塞不通，雖有神志障礙但無(wú)昏迷；中臟則肢體不用，昏不知人。（二）中臟腑辨閉證與脫證閉證屬實(shí)，因邪氣內(nèi)閉清竅所致。癥見(jiàn)神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽(yáng)

6、散脫、陰陽(yáng)即將離決之候。臨床可見(jiàn)神志昏憒無(wú)知、目合口開(kāi)、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。（三）閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉和陰閉二類陽(yáng)閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲曳鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。【辨證施治】一、治療原則中經(jīng)絡(luò)者治以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中腑者治以通瘀泄熱；中臟閉證治當(dāng)熄風(fēng)清火，豁痰開(kāi)竅通腑；脫證治以救陰回陽(yáng)固脫；內(nèi)閉外脫之證治以醒神開(kāi)竅與扶正固脫兼用。中風(fēng)恢復(fù)期（后遺癥），多為虛實(shí)兼夾當(dāng)治以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧

7、。二、分證論治根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，分中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類，而中臟腑又有閉證和脫證之分。（一）中經(jīng)絡(luò)證治方藥見(jiàn)本章“腦梗死”一節(jié)（二）中臟腑1.閉證閉證的主要癥狀是突然跌仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。根據(jù)有無(wú)熱象，又有陽(yáng)閉和陰閉之分。（1）陽(yáng)閉證主癥除上述癥狀，還伴面赤身熱，氣粗口臭，煩躁。苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法清肝熄風(fēng)，辛涼開(kāi)竅，育陰潛陽(yáng)。方藥先灌服（或用鼻飼法）至寶丹或安宮牛黃丸，以辛涼透竅，并用羚羊角湯加減。常用藥物如：羚羊角粉1克（沖服），杭菊花9克，夏枯草15克，蟬衣6克，龜版9克（先煎），炒

8、丹皮9克，生地15克，珍珠母20克（先煎）。若有抽搐可加全蝎60克（先煎），蜈蚣2條（先煎），僵蠶9克。痰多者加竹瀝水20ml，天竺黃9