柴胡桂枝湯辨治疑難雜病驗案舉隅

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1、始于懷疑終于信仰歸于實用——柴胡桂枝湯辨治疑難雜癥驗案舉隅學號：20150931112姓名：張徽題記：中醫(yī)學術流派及其各家學說之間的爭鳴與更替之路是一條始于懷疑、終于信仰、但必須歸于實用之路。摘要：柴胡桂枝湯立足于肝膽脾胃的臟腑功能，著眼于氣血津液的盈虛通滯，用力于膜腠三焦的內(nèi)外上下，可表、可里、可溫、可清、可升、可降、可補、可瀉，用于辨治疑難雜癥，屢獲佳效。關鍵詞：柴胡桂枝湯；疑難雜癥。柴胡桂枝湯集“柴胡法”和“桂枝法”于一身，寒熱并調(diào)，正邪兼顧。其制方立足于肝膽脾胃的臟腑功能，著眼于氣血津液的盈虛通滯，用力于膜腠三焦的內(nèi)外上下。由此觀之，仲景之匠心獨運便展

2、露無遺。余會其意，以此方用于辨治疑難雜癥，竟屢獲佳效，茲以驗案為證，舉隅于下，以饗同道。1.情志內(nèi)傷而致厥證趙某，男，50歲，于2008年3月22日初診。患者近一個月來，頻繁在凌晨3點至上午9點之間出現(xiàn)昏倒而不省人事，每次都撥打120急往市醫(yī)院，但各種檢查均顯示正常，值班醫(yī)生無從下手，遂皆令回家觀察?？淘\：昏倒前都會出現(xiàn)以胃脘部為中心的緊縮感并伴有汗出及短氣，蘇醒后一如常人，欲發(fā)作時急飲鹽水而會稍舒，胃脘及左脅有不適感，自覺胃中似有物從左腹而下并伴有打雷聲，大便首次必于五更之時且日計不少于2次而粗細不勻，小便正常，舌胖色淡苔白膩，因察動脈見關上，故追問此病由來

3、，方知始于兄弟不和。處方：柴胡10g，黃芩10g，黃連5g,干姜10g,半夏10g,黨參10g,桂枝10g,白芍10g,枳實10g,炙甘草10g,生姜5片,大棗10枚。96劑,每日1劑，水煮2次分2服。3月28日復診，僅于昨日凌晨四點多發(fā)作一次，持續(xù)約半小時，早飯后常有困意，口干苦，舌上布有水珠，左脈較右脈為快。守上方，將柴胡和白芍用量均增至20g,另加吳茱萸5g,當歸10g,細辛10g,烏藥10g,香附10g，6劑，服法如前，藥盡而諸癥悉除。隨訪至今，未有復發(fā)。按：《傷寒論卷第一·辨脈法第一》[1]言：“陰陽相博，名曰動。陽動則汗出，陰動則發(fā)熱。形冷惡寒者，

4、此三焦傷也。若數(shù)脈見于關上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也?！蓖蹩咸肹2]說：“陽升陰降，二者交通，上下往來于寸尺之內(nèi)，方且沖和安靜，焉得有所謂動者？惟夫陽欲降而陰逆之，陰欲升而陽逆之，兩者相搏，不得上下，鼓擊之勢，隴然而起，而動之脈形著矣?！睆埳嚼譡3]評：“此細繹動脈突然聳起之理，而想到陰陽二氣，不相和同，彼此鼓擊沖突，而成此形，實是氣化推移必然之勢，蓋即王子享舊說而更暢言之，最為親切有味。”何西池[4]說：“數(shù)而跳突者名為動，乃跳動之意，大驚之時，多見此脈，蓋驚則心胸跳突，故脈亦應之而跳突也。”本例初診即以脈為線索而審得病因，繼而參合平素體質(zhì)、

5、發(fā)病時間、病變部位及舌象特點而辨為氣郁濕滯證，治以柴胡桂枝湯調(diào)氣行津，加黃連、干姜而有半夏瀉心湯苦辛開泄之法，加枳實而有四逆散疏郁暢陽之能。復診又更兼顧陽虛，加吳茱萸、當歸、細辛而取當歸四逆加吳茱萸湯散寒通滯之力，更加烏藥、香附以為助。至于“口干苦”一癥，實因氣化不及，濕滯三焦所致。當知無熱亦有口苦。2.頑固尋常型銀屑病李某，男，38歲。2008年10月29日初診?；颊哂?0歲左右罹患銀屑病至今。期間，也曾積極治療，卻一直未能取效，終受家境所限而不敢貿(mào)然求治。近因見聞王姓病友之愈而不由心生一試之念。刻診：全身泛發(fā)皮疹，以軀干及四肢居多，表面覆蓋有肥厚的銀白色鱗

6、屑，強行剝離后底面有篩狀出血點，并有散在抓痕血痂，身癢如蟲行皮中狀且以晨起及睡前穿脫衣服時較為劇烈，口苦明顯，無汗出，飲食及二便正常，睡眠尚可，舌胖色淡，苔薄黃，脈弦而兼沉。處方：柴胡25g，黃芩15g，半夏15g，黨參15g，桂枝15g，白芍15g，白鮮皮15g，徐長卿15g，烏梢蛇15g，炙甘草10g。3劑，水煮2次分3次服，另以藥渣再煮取水以熏洗周身。911月1日復診，身癢有所緩解，口苦減輕，余無變化，又以前方3劑，用法如前。11月5日三診，身癢進一步緩解，口苦消失，皮膚整體感覺沒有之前那么干燥，余仍無變化，將前方中柴胡用量增至30g,黃芩用量增至20g

7、，另加入三棱15g,莪術15g,生首烏30g。5劑，用法如前。11月11日四診，身癢基本消失，偶有汗出，皮疹鱗屑減少，部分較大片皮損中心已有消退趨勢，余無不適。之后共以前方70余劑，用法如前，漸至痊愈。隨訪至今，未有復發(fā)。按：《傷寒論卷第八·辨發(fā)汗后病脈證并治第十七》[1]言：“發(fā)汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯，和其營衛(wèi)，以通津液，后自愈。”《傷寒論綱目·卷九·身癢》[5]載：“趙嗣真曰：蟲行皮中狀者，即太陽癥言身癢是也。久虛者，以表氣不足，津液不充于皮膚，使腠理枯澀，汗難出也。若謂虛則當補，畢究陽明受邪，為病邪可補乎？如《活人》用術附湯、黃芪建中湯輩

8、，皆收汗藥，則營衛(wèi)郁閉，邪無從出，內(nèi)熱