心臟標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用(ppt)

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心臟標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司 心臟標(biāo)志物簡介二心臟標(biāo)志物的其他應(yīng)用建議四心臟標(biāo)志物POCT的重要意義一心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用三 一、心臟標(biāo)志物POCT的重要意義 2008年與2002年相比：城市農(nóng)村冠心病上升2.31倍上升1.88倍心肌梗死上升2.40倍上升2.84倍每天因心血管病死亡8200人，每小時心血管病死亡340人，每秒約6人。衛(wèi)生部心血管病防治研究中心心血管檢驗(yàn)是整個心血管領(lǐng)域中的“瓶頸”學(xué)科，因?yàn)橹挥性诒M可能短的時間內(nèi)正確診斷疾病，才能早發(fā)現(xiàn)、早救治，最大程度防止致殘、致死后果，改善預(yù)后一、心臟標(biāo)志物POCT的重要意義 中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會NACB美國臨床生化科學(xué)院美國病理學(xué)學(xué)院(CAP）最近對1352名ED醫(yī)師進(jìn)行了Q-探針研究，其中75%認(rèn)為心肌損傷檢測應(yīng)在45min內(nèi)或更短時間回報結(jié)果，并將此作為預(yù)約化驗(yàn)的時間參考點(diǎn)。一、心臟標(biāo)志物POCT的重要意義 市場上幾種POCT產(chǎn)品的原理對比方法學(xué)干式熒光免疫法金標(biāo)免疫法雙向免疫側(cè)流標(biāo)記物熒光膠體金膠體金信號放大能力高低低靈敏度高低較低精密性（CV）高（CV?。┑停–V大）低（CV大）準(zhǔn)確性高（約5-35000pg/mL）低(約100-15000pg/mL)低（約200-15000pg/mL）輔助治療性高低較高 二、心臟標(biāo)志物簡介 二、心臟標(biāo)志物簡介心肌損傷標(biāo)志物（心梗）心功能不全標(biāo)志物（心衰）肌鈣蛋白I（cTnI）肌紅蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶（CK-MB）N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP） 心肌酶CK、CK-MB、LDH、AST既不敏感，也不特異既不能確診，也不能排除診斷誤診和漏診率高不是心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際國內(nèi)指南都已經(jīng)淘汰二、心臟標(biāo)志物簡介 肌紅蛋白（Myo）早期標(biāo)志物血液中消失快特異性差敏感性高二、心臟標(biāo)志物簡介 肌酸激酶同工酶（CK-MB）不夠敏感，不能用來診斷微梗死存在灰區(qū)，缺乏特異性除診斷再梗死，其他方面可被cTn取代如無cTn，可作為替代cTn+CK-MB有可能提供更多的危險分層信息二、心臟標(biāo)志物簡介 肌鈣蛋白I（cTnI）預(yù)后指標(biāo)治療決策的依據(jù)所有心肌損傷可靠的監(jiān)測指標(biāo)是心肌損傷/壞死的特異性標(biāo)志物，但心肌損傷/壞死不都由ACS導(dǎo)致二、心臟標(biāo)志物簡介 ACS早期診斷應(yīng)用推薦等級證據(jù)權(quán)重推薦心肌壞死標(biāo)志物Ⅰ級C表現(xiàn)ACS癥狀的患者均應(yīng)進(jìn)行心肌壞死標(biāo)志物（Markersofmyocardialnecrosis）的檢測cTn（CK—MBmass）Ⅰ級AcTn是診斷MI的首選標(biāo)志物（在無法測定cTn時，CK—MBmass也是可被接受的替代標(biāo)志物）cTnⅠ級C表現(xiàn)ACS癥狀的患者,出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)至少有1次cTn超過URL的99th%（總CV＜10%）,提示MI伴有心肌壞死（觀察cTn濃度的升高和/或降低有利于識別心肌損傷的時間）MyoglobinⅡB級B癥狀后24h內(nèi)的患者，除cTn外，還應(yīng)該考慮早期壞死標(biāo)志物。Myoglobin是目前研究最廣泛的用于早期診斷的標(biāo)志物MyoglobinⅡB級B癥狀后24h內(nèi)的患者，除cTn外，還應(yīng)該考慮早期壞死標(biāo)志物。Myoglobin是目前研究最廣泛的用于早期診斷的標(biāo)志物ACS時生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）由proBNP裂解為NT-proBNP和BNP心肌細(xì)胞Pre-proBNPproBNP信號序列血液NT-proBNPBNP1176108-26-1-2610877108二、心臟標(biāo)志物簡介 NT-proBNP與BNP的區(qū)別NT-proBNPBNP肽鏈長度76肽32肽半衰期60-120min18-20min有無生物學(xué)活性無有穩(wěn)定性好一般是否受rhBNP藥物影響否是測定的敏感性更高高反映的心衰階段A,B,C,DC,D診斷隨年齡和急慢性不同單一標(biāo)準(zhǔn)二、心臟標(biāo)志物簡介 《氨基末端B型利鈉肽前體：化驗(yàn)分析的考慮因素》JordiOrdonez-Llanos,MD,PhD,aPaulO.Collinson,MD,bandRobertH.Christenson,PhDc,*表明BNP儲藏要求要比NT-proBNP高些，BNP樣本不能在硅化器皿中盛裝。說明了BNP有晝夜變化，而NT-proBNP則沒有，同時NT比BNP的穩(wěn)定性要好很多，可以反復(fù)凍融而不影響其濃度。BNP在室溫或者凍融的條件下都不穩(wěn)定，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性結(jié)果的一致性良好，因?yàn)槭袌錾细鞣NNT-proBNP檢測都使用同樣的抗體。二、心臟標(biāo)志物簡介 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用（1）急性冠脈綜合癥（ACS）臨床上NSTEMI與UA常常難以診斷區(qū)分急性冠脈綜合癥（ACS）急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）ST段抬高心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSIEMI）cTnI ACS時生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用心臟標(biāo)志物在UA和NSTEMI管理中的應(yīng)用梗死面積的定性評價更新危險度的初次評價新發(fā)或復(fù)發(fā)心肌損傷的檢出UA和NSTEMI中三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 標(biāo)志物在ACS初步判斷中的應(yīng)用——MI的診斷需求性缺血重癥患者(呼吸衰竭，膿毒血癥)心律失常主動脈夾層心肌缺血出血性或缺血性中風(fēng)直接心肌損傷創(chuàng)傷，包括心臟手術(shù)、切除、起搏等橫紋肌溶解藥物毒性(例如化療)心臟浸潤性疾病炎性疾病(心肌炎，心包炎)心肌過勞心力衰竭肺栓塞嚴(yán)重肺動脈高血壓極度勞累腎衰竭AMI的診斷：使用cTn時需要考慮的問題沒有ACS時引起cTn上升的原因 （2）心衰的診斷病史危險因素、心臟疾病、誘因臨床癥狀和體征非特異體檢ECG病因主觀解釋，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化胸片超聲心動心臟結(jié)構(gòu)和功能，主觀+客觀NT-proBNP客觀三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 NT-proBNP的臨床應(yīng)用心源性(心力衰竭)與非心源性呼吸困難的鑒別判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度評估心力衰竭的預(yù)后指導(dǎo)和監(jiān)測心力衰竭的治療評價ACS的心功能與預(yù)后三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 生物標(biāo)志物在HF初級評估中的應(yīng)用—HF診斷NT-proBNP用于診斷或排除急性HF具有高度的敏感性和特異性排除HF時使用單一的臨界值300pg/ml，而確診HF時使用年齡校正臨界值——國際NTproBNP共識小組 NT-proBNP用于急性心衰患者治療監(jiān)測的流程推薦患者因跡象心力衰竭入院H+P,體重，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查；治療后NT-proBNPNT-proBNP↓>30%患者預(yù)后好沒有治療前NT-proBNPNT-proBNP↓<30%NT-proBNP↑仔細(xì)檢查治療后NT-proBNP值如果<4000ng/L,預(yù)后好相對不優(yōu)的生物化學(xué)反應(yīng)考慮加強(qiáng)治療較差的生物化學(xué)反應(yīng)在檢查腎功能短期預(yù)后差，風(fēng)險高NT-proBNP濃度與NYHA分級有明顯的聯(lián)系，能簡單可靠地區(qū)分出心室功能不全患者。NT-proBNP是排除和診斷各種心室功能不全的客觀指標(biāo)和最佳的生物標(biāo)志物NT-proBNP濃度的連續(xù)測定可用來追蹤HF患者風(fēng)險等級和臨床狀態(tài)的變化 住院期間檢測NT－proBNP水平的變化能夠預(yù)測死亡率和再入院率BettencourtP.Circulation2004臨床試驗(yàn)支持在預(yù)后價值方面持續(xù)檢測NT-proBNP優(yōu)于單次檢測NT-proBNPNT-proBNP是獨(dú)立的危險分層因子研究表明NT-proBNP水平變化高達(dá)30%（增加-降低）顯示很好的危險分層因子三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 NT-proBNP的檢測意義：三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用1、入院即刻輔助心衰診斷、分級2、入院期間判斷治療是否有效3、出院前夕判斷能否出院及預(yù)后 NT-proBNP水平升高鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)NT-proBNP不應(yīng)簡單的只被視為心衰的標(biāo)志物非心衰情況下NT-proBNP水平的升高不應(yīng)視作假陽性NT-proBNP釋放的出現(xiàn)和增強(qiáng)始終與疾病不良預(yù)后的風(fēng)險密切相關(guān)三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 NT-proBNP與慢性心衰的預(yù)后在慢性心衰患者中，NT-proBNP是與臨床終點(diǎn)相關(guān)的最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測因子之一AmongpatientswithchronicHF,repeateddeterminationsofNT-proBNPlevelsappeartoconveyadditionalprognosticvalueforrelevantadverseoutcomes,includingdeathordestabilizationofHFrequiringhospitalization,andarethusrecommendedateachpatientevaluation.（在慢性心衰患者中反復(fù)檢測NT-proBNP，能夠提供獨(dú)特的臨床不良事件的預(yù)測，例如死亡、因?yàn)樾乃夯偃朐旱?，故推薦在評價每個心衰患者時使用。）三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 判斷急性心力衰竭短期（60天）預(yù)后急性心力衰竭5000ng/L是短期預(yù)后的界值三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 判斷急性心力衰竭長期（1年）預(yù)后對于1年危險度的分層，最佳界值是1000ng/LJanuzzietal.ArchInternMed2006三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 心臟標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用反映疾病不同的病理生理變化互相補(bǔ)充提高診斷的準(zhǔn)確性提高對事件的預(yù)測價值三、心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 四、心臟標(biāo)志物的其他應(yīng)用建議 四、心臟標(biāo)志物其他應(yīng)用建議cTnI在溶栓后再灌注的判斷應(yīng)用慢性腎衰竭患者中的心臟標(biāo)志物應(yīng)用心臟標(biāo)志物在非缺血性病因中的應(yīng)用PE患者中合并cTnI升高伴有不良預(yù)后心臟標(biāo)志物在非心臟手術(shù)后的應(yīng)用建議PCI后心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議心臟手術(shù)后生物標(biāo)志物的應(yīng)用老年病人中特殊病人的應(yīng)用 采用溶栓療法AMI患者使冠脈復(fù)通后cTnI的峰值提前至15-18小時，而且上升的速度較快，而溶栓未通的患者峰值出現(xiàn)在24-30小時，而且上升的速度較慢。cTnI在溶栓后再灌注的判斷應(yīng)用 心臟標(biāo)志物在評價慢性腎衰竭患者中的應(yīng)用NACB 心臟標(biāo)志物在非缺血性病因中的應(yīng)用專家建議：對于在小面積PE患者中依據(jù)cTnI或NT-proBNP升高被判定為高風(fēng)險者，應(yīng)考慮進(jìn)行纖溶治療或介入性血栓切除術(shù)NACB 心臟標(biāo)志物在非心臟手術(shù)后的應(yīng)用建議NACB PCI后心臟標(biāo)志物的應(yīng)用建議PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)NACB基線CTn水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值，則提示圍手術(shù)期心肌壞死：心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。 心臟手術(shù)后生物標(biāo)志物的應(yīng)用NACB 糖尿病和高血壓患者的氨基末端B型利鈉肽檢測PerHildebrandt,MD,aandA.MarkRichards,MD,PhDb,*雖然目前氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）廣泛地在“狀況良好”的患者中進(jìn)行篩查確有前途但仍有爭議，但是用NT-proBNP對心臟病高危人群（如年齡>60歲，或糖尿病、高血壓或已知的冠心病患者）進(jìn)行篩查是符合邏輯且有數(shù)據(jù)支持。NT-proBNP對此類高?；颊叩念A(yù)后評估作用很強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)NT-proBNP升高后的確切臨床管理應(yīng)在臨床判斷的指導(dǎo)下進(jìn)行。目前數(shù)據(jù)提示在高危患者中發(fā)現(xiàn)NT-proBNP升高。 肌鈣蛋白I在原發(fā)性高血壓血壓晝夜節(jié)律變化中的應(yīng)用價值血壓晝夜節(jié)律變化與高血壓靶器官損害和心血管意外的發(fā)生密切相關(guān)。心肌肌鈣蛋白I是近年來發(fā)展起來的一種高特異、高靈敏反映心肌損傷的血清標(biāo)志物，一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。聯(lián)合監(jiān)測動態(tài)血壓與心肌肌鈣蛋白I，對判斷原發(fā)性高血壓患者出現(xiàn)心血管異常的可能性及心臟損害的嚴(yán)重程度，評價原發(fā)性高血壓患者亞臨床心肌損傷。做好高血壓干預(yù)，具有很高的臨床應(yīng)用價值。 NT-proBNP潛在的臨床應(yīng)用心臟移植手術(shù)NT-proBNP可能對確定哪些病人需要安裝ICD（置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）有幫助各種心臟相關(guān)因素心臟功能的評價識別藥物的心臟毒性作用（如腫瘤和精神病治療時） 在一般人群，NT-proBNP具有很強(qiáng)的死亡和心衰預(yù)測價值，可以使用NT-proBNP對高危人群進(jìn)行危險評估在老年人，NT-proBNP是預(yù)測一般人群將來發(fā)生死亡強(qiáng)有力的標(biāo)志物NT-proBNP升高可以預(yù)測高血壓患者發(fā)生死亡、心肌梗死和腦卒中可能性在50-89歲的一半人群，NT-proBNP比CRP更能預(yù)測死亡和發(fā)生第一次心血管事件可能性 慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危險分層NT-proBNP被用作手術(shù)患者前風(fēng)險評估，術(shù)后危險分層，和作為手術(shù)患者許多治療決策的重要依據(jù)對于先天性心臟病、瓣膜病手術(shù)時機(jī)的掌握，NT-proBNP也許會成為一個新的參考依據(jù)有觀察顯示，房顫患者增高的NT-proBNP水平與將來發(fā)生腦卒中的可能性相關(guān) ThankyouTheEnd