國(guó)產(chǎn)特殊用途化妝品

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1、國(guó)產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)企業(yè)首次衛(wèi)生條件審核申請(qǐng)單位湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制5填表說(shuō)明一、填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、項(xiàng)目齊全。單位名稱應(yīng)填寫(xiě)全稱。二、本表所附的文字或圖像資料，均應(yīng)使用A4紙打印或繪制，并逐頁(yè)加蓋公章；如企業(yè)無(wú)公章，法人代表必須逐頁(yè)簽字。5國(guó)產(chǎn)特殊用途化妝品生產(chǎn)企業(yè)首次衛(wèi)生條件審核申請(qǐng)表產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別申請(qǐng)單位名稱地址生產(chǎn)單位名稱衛(wèi)生許可證號(hào)生產(chǎn)地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話保證書(shū)本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）和工藝生產(chǎn)而來(lái)，不是實(shí)驗(yàn)室配制產(chǎn)

2、品。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位/生產(chǎn)單位（公章）：申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料（1）（2）（3）（4）（5）（6）申請(qǐng)者（簽名）：申請(qǐng)日期：以下由省級(jí)食品藥品監(jiān)督部門(mén)填寫(xiě)：經(jīng)核對(duì)，申報(bào)單位提交資料與上述申報(bào)一致，予以接收。接收者(簽字)：接收日期：年月日5國(guó)產(chǎn)特殊用途化妝品行政許可抽樣申請(qǐng)表樣品名稱樣品類別抽樣數(shù)量送審樣品份衛(wèi)生安全性項(xiàng)目送檢樣品份人體安全性項(xiàng)目送檢樣品份其他特殊項(xiàng)目送檢樣品份規(guī)格□克（毫升）□無(wú)樣品性狀（顏色和物態(tài)）保存條件樣品包裝□玻瓶□紙盒□塑料瓶□鋁盒□塑

3、料袋□其他包裝情況□無(wú)破損□無(wú)水跡□無(wú)霉變□無(wú)蟲(chóng)蛀□無(wú)污染□其他申請(qǐng)企業(yè)名稱地址郵編聯(lián)系電話聯(lián)系人生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號(hào)及許可生產(chǎn)項(xiàng)目有效期截至年?月?日申請(qǐng)企業(yè)（簽章）法定代表人（簽字）年月日注：一、本申請(qǐng)表一式二份，由申請(qǐng)企業(yè)填寫(xiě)。省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)和申請(qǐng)企業(yè)各執(zhí)一份。二、表中注“□”處，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的實(shí)際，是該情況則用“√”標(biāo)出，不是則用“×”標(biāo)出。三、本申請(qǐng)表填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、真實(shí)，無(wú)需申請(qǐng)的項(xiàng)目填寫(xiě)“無(wú)”。5實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)（受托方）國(guó)產(chǎn)特殊用途化妝品行政許可抽樣申請(qǐng)表樣品名稱樣品類別抽樣數(shù)量送審樣品份衛(wèi)生安全性項(xiàng)目送

4、檢樣品份人體安全性項(xiàng)目送檢樣品份其他特殊項(xiàng)目送檢樣品份規(guī)格□克（毫升）□無(wú)樣品性狀（顏色和物態(tài)）保存條件樣品包裝□玻瓶□紙盒□塑料瓶□鋁盒□塑料袋□其他包裝情況□無(wú)破損□無(wú)水跡□無(wú)霉變□無(wú)蟲(chóng)蛀□無(wú)污染□其他申請(qǐng)企業(yè)（委托方）名稱地址郵編聯(lián)系電話聯(lián)系人生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號(hào)及許可生產(chǎn)項(xiàng)目有效期截至年?月?日實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)（受托方）名稱地址郵編聯(lián)系電話聯(lián)系人生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證編號(hào)及許可生產(chǎn)項(xiàng)目有效期截至年?月?日實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)（簽章）法定代表人（簽字）（受托方）年月日注：一、本申請(qǐng)表一式二份，由實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)（受托方）填寫(xiě)。省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)

5、和實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)（受托方）各執(zhí)一份。二、表中注“□”處，應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的實(shí)際，是該情況則用“√”標(biāo)出，不是則用“×”標(biāo)出。三、本申請(qǐng)表填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、真實(shí)，無(wú)需申請(qǐng)的項(xiàng)目填寫(xiě)“無(wú)”。5