國產特殊用途化妝品

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1、國產特殊用途化妝品生產企業(yè)首次衛(wèi)生條件審核申請單位湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制5填表說明一、填寫內容應準確、真實、項目齊全。單位名稱應填寫全稱。二、本表所附的文字或圖像資料，均應使用A4紙打印或繪制，并逐頁加蓋公章；如企業(yè)無公章，法人代表必須逐頁簽字。5國產特殊用途化妝品生產企業(yè)首次衛(wèi)生條件審核申請表產品名稱產品類別申請單位名稱地址生產單位名稱衛(wèi)生許可證號生產地址郵編聯系人聯系電話保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產品結構圖）和工藝生產而來，不是實驗

2、室配制產品。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位/生產單位（公章）：申請單位法定代表人（簽字）：年月日所附資料（1）（2）（3）（4）（5）（6）申請者（簽名）：申請日期：以下由省級食品藥品監(jiān)督部門填寫：經核對，申報單位提交資料與上述申報一致，予以接收。接收者(簽字)：接收日期：年月日5國產特殊用途化妝品行政許可抽樣申請表樣品名稱樣品類別抽樣數量送審樣品份衛(wèi)生安全性項目送檢樣品份人體安全性項目送檢樣品份其他特殊項目送檢樣品份規(guī)格□克（毫升）□無樣品性狀（顏色和物態(tài)）保存條件樣品包裝□玻瓶□紙盒□

3、塑料瓶□鋁盒□塑料袋□其他包裝情況□無破損□無水跡□無霉變□無蟲蛀□無污染□其他申請企業(yè)名稱地址郵編聯系電話聯系人生產企業(yè)衛(wèi)生許可證編號及許可生產項目有效期截至年?月?日申請企業(yè)（簽章）法定代表人（簽字）年月日注：一、本申請表一式二份，由申請企業(yè)填寫。省級食品藥品監(jiān)督管理部門和申請企業(yè)各執(zhí)一份。二、表中注“□”處，應當根據現場查驗的實際，是該情況則用“√”標出，不是則用“×”標出。三、本申請表填寫內容應完整、清晰、真實，無需申請的項目填寫“無”。5實際生產企業(yè)（受托方）國產特殊用途化妝品行政許可抽樣申請表樣品名稱樣品類別抽樣數量送

4、審樣品份衛(wèi)生安全性項目送檢樣品份人體安全性項目送檢樣品份其他特殊項目送檢樣品份規(guī)格□克（毫升）□無樣品性狀（顏色和物態(tài)）保存條件樣品包裝□玻瓶□紙盒□塑料瓶□鋁盒□塑料袋□其他包裝情況□無破損□無水跡□無霉變□無蟲蛀□無污染□其他申請企業(yè)（委托方）名稱地址郵編聯系電話聯系人生產企業(yè)衛(wèi)生許可證編號及許可生產項目有效期截至年?月?日實際生產企業(yè)（受托方）名稱地址郵編聯系電話聯系人生產企業(yè)衛(wèi)生許可證編號及許可生產項目有效期截至年?月?日實際生產企業(yè)（簽章）法定代表人（簽字）（受托方）年月日注：一、本申請表一式二份，由實際生產企業(yè)（受托方

5、）填寫。省級食品藥品監(jiān)督管理部門和實際生產企業(yè)（受托方）各執(zhí)一份。二、表中注“□”處，應當根據現場查驗的實際，是該情況則用“√”標出，不是則用“×”標出。三、本申請表填寫內容應完整、清晰、真實，無需申請的項目填寫“無”。5