寧德市慈善總會助學項目援助對象信息表

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1、寧德市慈善總會助學項目援助對象信息表編號：姓名性別出生年月日民族身份證號碼現(xiàn)就讀學校入取學校(專業(yè))聯(lián)系方式1.家庭聯(lián)系----戶籍所在地址：常駐地址：電話1：電話2：郵箱：2.教師聯(lián)系——班主任姓名：電話1：電話2：郵箱：援助對象家庭困難調查情況調查人員簽字：1.電話：年月日2.電話：年月日注：本表由志愿者兩人一組入戶探訪后如實填寫，附上體現(xiàn)援助對象家庭困難的實地探訪照片交寧德市慈善總會項目部。調查照片也可備注明晰后以電子版方式發(fā)送至寧德市慈善總會郵箱fjndcszh@sina.com.基本情況孤兒□是□否殘疾人/子女□是□否貧困單親家庭□是□否低保戶/五

2、保戶□是□否軍烈屬□是□否計生特困戶□是□否少數(shù)名族特困戶□是□否受災、病災戶□是□否其他困難戶家庭共同生活成員情況（人口數(shù)：人）姓名與援助對象關系工作(學習)單位職業(yè)年收入(元)健康狀況家庭經(jīng)濟收支情況家庭年收入（元）勞動或工薪收入家庭年支出（元）家庭消費支出社會福利、低保、救助、捐贈等收入教育支出親友饋贈收入疾病支出其他收入其他支出收入合計支出合計家庭困難狀況的經(jīng)濟損失與負擔說明家庭共同生活成員病災情況家庭負債情況家庭遭受突發(fā)的意外事件自然災害情況其他情況調查人員資助建議年月日資助方意見年月日資助情況跟蹤（市慈善總會填寫）