重性精神病基礎(chǔ)管理登記表

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1、基礎(chǔ)管理登記表*身份證號(hào)碼*姓名曾用名*性別*出生日期*民族*現(xiàn)住地詳址*戶籍地詳址現(xiàn)住地派出所戶籍地派出所*文化程度*職業(yè)*婚姻狀況基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼*監(jiān)護(hù)人姓名*監(jiān)護(hù)人與病人關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址*監(jiān)護(hù)人電話監(jiān)護(hù)人服務(wù)處所*知情同意*知情同意簽字時(shí)間知情同意簽字*初次發(fā)病時(shí)間住院情況首次抗精神病藥治療時(shí)間*既往主要癥狀□幻覺(jué)□交流困難□猜疑□喜怒無(wú)?！跣袨楣之悺跖d奮話多□傷人毀物□悲觀厭世□無(wú)故外走□自語(yǔ)自笑□孤僻懶散□癥狀已緩解□其他既往治療情況門(mén)診住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼?目前診斷診斷醫(yī)院診斷醫(yī)師確診日期最近一次住院療效患者是

2、否對(duì)家庭社會(huì)有影響（0.無(wú)1.有）患者是否對(duì)家庭社會(huì)有影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次關(guān)鎖情況*兩系三代精神疾病家庭史*進(jìn)入686項(xiàng)目時(shí)間是否已進(jìn)入：進(jìn)入時(shí)間：社保、醫(yī)保情況*是否為當(dāng)?shù)卣J(rèn)定的貧困家庭（0.否1.是）*低保情況（0.否1.是）*醫(yī)保情況（0.無(wú)1.新農(nóng)合2.居民醫(yī)保3.職工醫(yī)保5.其他）*經(jīng)濟(jì)狀況（1.貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2.非貧困3.不詳）專科醫(yī)生的意見(jiàn)（如果有請(qǐng)記錄）編碼碼表注釋：ICD10編碼序號(hào)ICD-10編碼診斷名稱CCMD-3參考編碼1F06.8癲癇所致精神障礙02.62F20精神分裂癥203F20.0

3、偏執(zhí)型精神分裂癥20.14F20.1青春型精神分裂癥20.25F20.2緊張型精神分裂癥20.36F20.3非分化型精神分裂癥20.57F20.4精神分裂癥后抑郁20.x18F20.5殘留型精神分裂癥20.x39F20.6單純型精神分裂癥20.410F20.8其它精神分裂癥20.911F20.9精神分裂癥，未定型20.912F22.0偏執(zhí)性精神病2113F25分裂情感性障礙2414F25.0躁狂型分裂情感性障礙24.115F25.1抑郁型分裂情感性障礙24.216F25.2混合型躁狂抑郁癥24.317F25.8其它分裂情感性障礙――18F25.9分裂情感性

4、障礙，未特定――19F30躁狂發(fā)作3020F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀30.221F30.2躁狂，伴有精神病性癥狀30.322F30.8其它躁狂發(fā)作30.4,30.923F30.9躁狂發(fā)作，未特定30.924F31雙相情感障礙3125F31.0輕躁狂發(fā)作雙相情感障礙31.126F31.1雙相情感障礙不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作31.227F31.2雙相情感障礙伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作31.328F31.3輕度或中度抑郁發(fā)作雙相情感障礙31.429F31.4雙相情感障礙不伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作31.530F31.5雙相情感障礙伴有精神病性癥狀

5、的重度抑郁發(fā)作31.631F31.6混合性發(fā)作雙相情感障礙31.732F31.7緩解狀態(tài)雙相情感障礙――33F31.8其它雙相情感障礙31.934F31.9雙相情感障礙，未特定31.935F79精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）70.9性別編碼1:男,2:女文化程度編碼1:文盲,2:半文盲,3:小學(xué),4:初中,5:高中或中專,6:大專,7:大學(xué),8:大學(xué)以上,9:不詳職業(yè)編碼0:不詳,1:在崗工人,2:在崗管理者,3:農(nóng)民,4:下崗或無(wú)業(yè),5:在校學(xué)生,6:退休,7:專業(yè)技術(shù)人員,8:其他婚姻狀況編碼1:未婚,2:已婚,3:喪偶,4:離婚,5:未說(shuō)明的婚姻狀況,

6、0:不詳監(jiān)護(hù)人與病人關(guān)系編碼1:父母,2:配偶,3:子女,4:兄弟姐妹,5:直系親屬,9:政府知情同意編碼1:同意參加網(wǎng)絡(luò)管理,0:不同意參加網(wǎng)絡(luò)管理住院情況編碼0:從未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，現(xiàn)未住院門(mén)診編碼1:未治,2:間斷門(mén)診治療,3:連續(xù)門(mén)診治療最近一次住院療效編碼1:痊愈,2:好轉(zhuǎn),3:無(wú)變化,4:加重關(guān)鎖情況編碼1:無(wú)關(guān)鎖,2:關(guān)鎖,3:關(guān)鎖已解除精神疾病家庭史編碼0:無(wú),1:有是否進(jìn)入686項(xiàng)目及進(jìn)入時(shí)間編碼：1:是,2:否。要求精確到日。要求：1、南京、鎮(zhèn)江、蘇州、南通、、徐州、鹽城6個(gè)國(guó)家級(jí)項(xiàng)目市一律填寫(xiě)“是”（不同意進(jìn)行隨

7、訪管理的患者填寫(xiě)“否”），進(jìn)入時(shí)間和簽定知情同意書(shū)的時(shí)間一致；其余7個(gè)市該項(xiàng)目一律填寫(xiě)“否”；2、該項(xiàng)包括南京、鎮(zhèn)江、蘇州、南通、徐州、鹽城6個(gè)國(guó)家級(jí)項(xiàng)目市納入基礎(chǔ)管理和個(gè)案管理的所有病人（包括既往已錄入上海數(shù)據(jù)庫(kù)的患者和目前正在錄入系統(tǒng)的新病人）。民族編碼序號(hào)編碼名稱101漢族202蒙古族303回族404藏族505維吾爾族606苗族707彝族808壯族909布依族1010朝鮮族1111滿族1212侗族1313瑤族1414白族1515土家族1616哈尼族1717哈薩克族1818傣族1919黎族2020傈僳族2121佤族2222畬族2323高山族2424拉祜

8、族2525水族2626東鄉(xiāng)族2727納西族2828景頗族2929柯