廣東氣瓶移動(dòng)式壓力容器

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1、廣東省氣瓶（移動(dòng)式壓力容器）充裝許可申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：設(shè)備類別(或品種)：介質(zhì)類別：申請(qǐng)類別：申請(qǐng)日期：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制申請(qǐng)單位基本情況單位名稱所在市所在區(qū)(縣)注冊(cè)地址充裝地址營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人（負(fù)責(zé)人）成立日期建設(shè)工程規(guī)劃許可證號(hào)消防驗(yàn)收意見書編號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址固定資產(chǎn)（萬元）注冊(cè)資金（萬元）負(fù)責(zé)人(站長)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全管理人總?cè)藬?shù)/充裝站人數(shù)所屬法人單位名稱申請(qǐng)代理機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人代理負(fù)責(zé)人電話傳真電子郵箱注：應(yīng)附相關(guān)證照復(fù)印件（原件交驗(yàn)）

2、申請(qǐng)充裝許可范圍［換證申請(qǐng)的，在原有許可欄內(nèi)打√；首次申請(qǐng)（包括未及時(shí)換證按首次申請(qǐng)）的，在新申請(qǐng)?jiān)S可欄內(nèi)打√］序號(hào)設(shè)備類別或品種介質(zhì)類別介質(zhì)名稱原有許可新申請(qǐng)?jiān)S可備注申請(qǐng)單位聲明在此，我代表本單位鄭重聲明：本單位的成立符合中華人民共和國的有關(guān)規(guī)定，沒有對(duì)辦理氣瓶（移動(dòng)式壓力容器）充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰?，F(xiàn)按照規(guī)定申請(qǐng)氣瓶（移動(dòng)式壓力容器）充裝許可，并接受審查。對(duì)所提交的全部申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。在取得許可后，將嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證充裝質(zhì)量和充裝安全，接受監(jiān)督管理。申請(qǐng)單位法定代

3、表人（負(fù)責(zé)人）：（簽字）日期：（申請(qǐng)單位公章）注：應(yīng)附法人代表身份證復(fù)印件；非法人親自辦理的，還應(yīng)附法人授權(quán)書及代理人身份證復(fù)印件。換證申請(qǐng)的，應(yīng)附原許可證復(fù)印件3申請(qǐng)單位資源情況占地面積（m2）儲(chǔ)罐區(qū)面積（m2）檢查人員數(shù)量（人）充裝人員數(shù)量（人）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量（人）安全管理人員數(shù)量（人）氣瓶充裝介質(zhì)總儲(chǔ)存能力（m3）充裝間總面積（m2）液化氣體充裝秤數(shù)量（臺(tái)）復(fù)檢秤數(shù)量（臺(tái)）液化石油氣充裝流水線數(shù)量（條）流水線充裝秤數(shù)量（臺(tái)）永久氣體防錯(cuò)裝接頭數(shù)量（支）溶解乙炔充裝接頭數(shù)量（支）經(jīng)使用登記的氣瓶品種主要型號(hào)數(shù)量其中托管

4、氣瓶數(shù)量簽約氣瓶定期檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱許可證編號(hào)許可項(xiàng)目約檢氣瓶品種移動(dòng)式壓力容器充裝充裝場(chǎng)地面積（m2）充裝車位數(shù)（臺(tái)）秤量衡器數(shù)量（臺(tái)）秤量衡器最大量程（噸）注：應(yīng)附與簽約氣瓶定期檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)協(xié)議復(fù)印件（原件交驗(yàn)）12管理、專業(yè)技術(shù)、作業(yè)人員情況序號(hào)姓名崗位身份證號(hào)碼年齡所學(xué)專業(yè)（學(xué)歷）職務(wù)/職稱特種設(shè)備作業(yè)持證情況項(xiàng)目類別或代號(hào)資格證書編號(hào)注：應(yīng)附相關(guān)人員《特種設(shè)備作業(yè)人員證》復(fù)印件（原件交驗(yàn)），證件聘用欄中應(yīng)有有效的聘用記錄。12主要儲(chǔ)存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測(cè)儀器情況（適用于液化石油氣充裝）序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)及主要技

5、術(shù)參數(shù)單位數(shù)量1臥罐（球罐）臺(tái)2殘液罐　臺(tái)　3壓縮機(jī)　臺(tái)　4烴泵　臺(tái)　5充裝秤　臺(tái)　6復(fù)檢秤　臺(tái)　7氣瓶充裝接頭/加氣機(jī)個(gè)/臺(tái)8移動(dòng)式壓力容器充裝裝置　套　9壓力管道　km　10緊急切斷裝置　套　11可燃?xì)怏w濃度監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置　套　12防超裝報(bào)警裝置　套　13充裝計(jì)量裝置　套　14質(zhì)量流量計(jì)　臺(tái)　15遠(yuǎn)程監(jiān)控裝置　套　16固定式電子衡　臺(tái)　17真空泵　臺(tái)　18介質(zhì)分析檢測(cè)儀器臺(tái)19二甲醚檢測(cè)儀器　臺(tái)　12主要儲(chǔ)存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測(cè)儀器情況［適用于永久氣體（含低溫液化永久氣體）充裝］序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)及主要技術(shù)參數(shù)單位數(shù)

6、量1低溫液體儲(chǔ)罐　臺(tái)　2氣化器　臺(tái)　3壓縮機(jī)　臺(tái)　4低溫液體泵　臺(tái)　5稱量衡器　臺(tái)　6永久氣體充裝排/低溫液化永久氣體氣瓶充裝接頭　套/個(gè)　7壓力管道　km　8長管拖車充裝裝置　套　9真空泵　臺(tái)　10充裝計(jì)量裝置　套　11質(zhì)量流量計(jì)　臺(tái)　12遠(yuǎn)程監(jiān)控裝置　套　13固定式電子衡　臺(tái)　14氣體危險(xiǎn)濃度監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置　套　15介質(zhì)分析檢測(cè)儀器　臺(tái)　　　　　12主要儲(chǔ)存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測(cè)儀器情況［適用于液化氣體（除液化石油氣外）充裝］序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)及主要技術(shù)參數(shù)單位數(shù)量1液化氣體儲(chǔ)罐　臺(tái)　2壓縮機(jī)　臺(tái)　3充裝泵　臺(tái)　4充裝

7、秤　臺(tái)　5復(fù)檢秤　臺(tái)　6氣瓶充裝接頭個(gè)7壓力管道　km　8緊急切斷裝置　套　9充裝計(jì)量裝置　套　10質(zhì)量流量計(jì)　臺(tái)　11遠(yuǎn)程監(jiān)控裝置　套　12固定式電子衡　臺(tái)　13毒性或可燃性氣體濃度監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置　套　14介質(zhì)分析檢測(cè)儀器　臺(tái)　　　　　12主要儲(chǔ)存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測(cè)儀器情況（適用于溶解氣體充裝）1乙炔壓縮機(jī)　臺(tái)　2高壓干燥器　臺(tái)　3丙酮貯罐　臺(tái)　4丙酮計(jì)量罐　　　臺(tái)　5丙酮泵　臺(tái)　6真空泵　臺(tái)　7乙炔充裝排　套　8稱量衡器　臺(tái)　9壓力管道　km　10可燃?xì)怏w濃度監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置　套　11介質(zhì)分析檢測(cè)儀器　臺(tái)　　　　　　

8、　　　12本單位其它充裝站或連鎖經(jīng)營單位情況類型單位名稱充裝地址許可證編號(hào)提交的文件資料序號(hào)文件資料名稱篇幅或頁數(shù)1234567891012備注12填寫說明1.首頁及內(nèi)頁中的設(shè)備類別或品種、介質(zhì)類別以及介質(zhì)名稱欄：均按照《充裝許可分類表》（附件六）中的相應(yīng)要求填寫。2.首頁的申請(qǐng)類別欄：填