廣東氣瓶（移動式壓力容器）

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1、廣東省氣瓶（移動式壓力容器）充裝許可申請書申請單位：設(shè)備類別(或品種)：介質(zhì)類別：申請類別：申請日期：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制申請單位基本情況單位名稱所在市所在區(qū)(縣)注冊地址充裝地址營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機(jī)構(gòu)代碼所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型法定代表人（負(fù)責(zé)人）成立日期建設(shè)工程規(guī)劃許可證號消防驗收意見書編號聯(lián)系電話傳真電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）負(fù)責(zé)人(站長)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全管理人總?cè)藬?shù)/充裝站人數(shù)所屬法人單位名稱申請代理機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人代理負(fù)責(zé)人電話傳真電子郵箱注：應(yīng)附相關(guān)證照復(fù)印件（原件交驗）申請充裝

2、許可范圍［換證申請的，在原有許可欄內(nèi)打√；首次申請（包括未及時換證按首次申請）的，在新申請許可欄內(nèi)打√］序號設(shè)備類別或品種介質(zhì)類別介質(zhì)名稱原有許可新申請許可備注申請單位聲明在此，我代表本單位鄭重聲明：本單位的成立符合中華人民共和國的有關(guān)規(guī)定，沒有對辦理氣瓶（移動式壓力容器）充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰?，F(xiàn)按照規(guī)定申請氣瓶（移動式壓力容器）充裝許可，并接受審查。對所提交的全部申請材料的真實性負(fù)責(zé)。在取得許可后，將嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，保證充裝質(zhì)量和充裝安全，接受監(jiān)督管理。申請單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

3、（簽字）日期：（申請單位公章）注：應(yīng)附法人代表身份證復(fù)印件；非法人親自辦理的，還應(yīng)附法人授權(quán)書及代理人身份證復(fù)印件。換證申請的，應(yīng)附原許可證復(fù)印件申請單位資源情況占地面積（m2）儲罐區(qū)面積（m2）檢查人員數(shù)量（人）充裝人員數(shù)量（人）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量（人）安全管理人員數(shù)量（人）氣瓶充裝介質(zhì)總儲存能力（m3）充裝間總面積（m2）液化氣體充裝秤數(shù)量（臺）復(fù)檢秤數(shù)量（臺）液化石油氣充裝流水線數(shù)量（條）流水線充裝秤數(shù)量（臺）永久氣體防錯裝接頭數(shù)量（支）溶解乙炔充裝接頭數(shù)量（支）經(jīng)使用登記的氣瓶品種主要型號數(shù)量其中托管氣瓶數(shù)量簽約氣瓶定期檢驗機(jī)

4、構(gòu)名稱許可證編號許可項目約檢氣瓶品種移動式壓力容器充裝充裝場地面積（m2）充裝車位數(shù)（臺）秤量衡器數(shù)量（臺）秤量衡器最大量程（噸）注：應(yīng)附與簽約氣瓶定期檢驗機(jī)構(gòu)的檢驗協(xié)議復(fù)印件（原件交驗）管理、專業(yè)技術(shù)、作業(yè)人員情況序號姓名崗位身份證號碼年齡所學(xué)專業(yè)（學(xué)歷）職務(wù)/職稱特種設(shè)備作業(yè)持證情況項目類別或代號資格證書編號注：應(yīng)附相關(guān)人員《特種設(shè)備作業(yè)人員證》復(fù)印件（原件交驗），證件聘用欄中應(yīng)有有效的聘用記錄。主要儲存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況（適用于液化石油氣充裝）序號設(shè)備名稱型號及主要技術(shù)參數(shù)單位數(shù)量1臥罐（球罐）臺2殘液罐　臺

5、　3壓縮機(jī)　臺　4烴泵　臺　5充裝秤　臺　6復(fù)檢秤　臺　7氣瓶充裝接頭/加氣機(jī)個/臺8移動式壓力容器充裝裝置　套　9壓力管道　km　10緊急切斷裝置　套　11可燃?xì)怏w濃度監(jiān)測報警裝置　套　12防超裝報警裝置　套　13充裝計量裝置　套　14質(zhì)量流量計　臺　15遠(yuǎn)程監(jiān)控裝置　套　16固定式電子衡　臺　17真空泵　臺　18介質(zhì)分析檢測儀器臺19二甲醚檢測儀器　臺　—13—主要儲存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況［適用于永久氣體（含低溫液化永久氣體）充裝］序號設(shè)備名稱型號及主要技術(shù)參數(shù)單位數(shù)量1低溫液體儲罐　臺　2氣化器　臺　3壓縮機(jī)　

6、臺　4低溫液體泵　臺　5稱量衡器　臺　6永久氣體充裝排/低溫液化永久氣體氣瓶充裝接頭　套/個　7壓力管道　km　8長管拖車充裝裝置　套　9真空泵　臺　10充裝計量裝置　套　11質(zhì)量流量計　臺　12遠(yuǎn)程監(jiān)控裝置　套　13固定式電子衡　臺　14氣體危險濃度監(jiān)測報警裝置　套　15介質(zhì)分析檢測儀器　臺　　　　　—13—主要儲存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況［適用于液化氣體（除液化石油氣外）充裝］序號設(shè)備名稱型號及主要技術(shù)參數(shù)單位數(shù)量1液化氣體儲罐　臺　2壓縮機(jī)　臺　3充裝泵　臺　4充裝秤　臺　5復(fù)檢秤　臺　6氣瓶充裝接頭個7壓力管道　

7、km　8緊急切斷裝置　套　9充裝計量裝置　套　10質(zhì)量流量計　臺　11遠(yuǎn)程監(jiān)控裝置　套　12固定式電子衡　臺　13毒性或可燃性氣體濃度監(jiān)測報警裝置　套　14介質(zhì)分析檢測儀器　臺　　　　　—13—主要儲存、充裝設(shè)備和分析、檢（監(jiān)）測儀器情況（適用于溶解氣體充裝）1乙炔壓縮機(jī)　臺　2高壓干燥器　臺　3丙酮貯罐　臺　4丙酮計量罐　　　臺　5丙酮泵　臺　6真空泵　臺　7乙炔充裝排　套　8稱量衡器　臺　9壓力管道　km　10可燃?xì)怏w濃度監(jiān)測報警裝置　套　11介質(zhì)分析檢測儀器　臺　　　　　　　　　—13—本單位其它充裝站或連鎖經(jīng)營單位情況類型單

8、位名稱充裝地址許可證編號提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)12345678910—13—備注—13—填寫說明1.首頁及內(nèi)頁中的設(shè)備類別或品種、介質(zhì)類別以及介質(zhì)名稱欄：均按照《充裝許可分類表》（附件六）中的相應(yīng)要求填寫。2.首頁的