甲狀旁腺外科通用

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1、醫(yī)院名稱入院記錄姓名：住院號：姓名　出生地　性別　職業(yè)　年齡　入院時間　民族　記錄時間　婚姻狀況　病史陳述者　主　訴　發(fā)現(xiàn)頸部腫塊現(xiàn)病史　引用現(xiàn)病史患者于發(fā)病時間發(fā)病誘因（體檢時、無意中、意外)發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，有無聲嘶（無、有），有無呼吸困難（無、有），有無吞咽困難（無、有），有無頸部疼痛（無、有），有無選擇（無、有）低熱、盜汗、高熱等癥狀，有無畏寒、乏力、便秘（無、有），有無反復骨痛（無、有），有無反復腹痛（無、有），來院就診，查頸部超聲提示：——_。血鈣__mmol/L,血磷——_mmol/L,PTH——_pg/ml。核素掃描：——_。為進一步診治，

2、門診擬診為“甲狀旁腺腫瘤（伴甲狀旁腺功能亢進）”收入院進一步診治。既往史　平素健康狀況健康狀況(良好、一般、較差)；(有、否認)有無高血壓病史患病時間。(有、否認)有無糖尿病病史。(有、否認)有無冠心病病史。(有、否認)有無慢性支氣管炎病史。(有、否認)腎臟病史。（有、否認）膽道結石、泌尿系統(tǒng)結石病史。(有、否認)有無傳染病病史傳染病史。預防接種史(不詳、未接種、已接種、按規(guī)定)預防接種史。(有、否認)有無手術外傷史。(有、否認)有無輸血史。(有、否認)有無藥物過敏史藥物過敏史，(有、否認)有無食物過敏史食物過敏史。(有、否認)頸部照射史。個人史　出生

3、于出生地，生長于居住地。從事職業(yè)名稱工作。(否認、有)有無吸煙史；(否認、有)有無飲酒史。(否認、有)有無藥物嗜好。(否認、有)有無疫水疫區(qū)接觸史。(有、無)有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史。(有、無)有無冶游史?；橛贰』橐鰻顩r(未婚、已婚、離異、喪偶、同居、其他)，生育狀況(未育、已育)。孕次產次早產次數(shù)流產或人流次數(shù)死產次數(shù)難產次數(shù)手術產次數(shù)。月經史月經規(guī)律。經期是否規(guī)則(規(guī)則、不規(guī)則)經量有無痛經(有、無)。家族史　父：父親是否健在(健在、患病、已故)；母：母親是否健在(健在、患病、已故)；兄弟姐妹：無。家族中家族中有無類似患者(否認、有)

4、類似患者。有無家族遺傳病史(否認、有)家族遺傳性病史?！　　　　　　　　　　　　◇w格檢查體溫　脈搏呼吸收縮壓舒張壓身高(cm)體重(kg)一般情況：發(fā)育(正常、不良)營養(yǎng)狀況(良好、中等、不良)體型(適中、偏瘦、偏胖、肥胖)體位描述(自主、被動、強迫)入區(qū)方式(步入病區(qū)、推入病區(qū)、抬入病區(qū)、扶去病區(qū)、抱入病區(qū))面容描述(第6頁醫(yī)院名稱入院記錄姓名：住院號：面容正常、急性病面容、慢性病面容、甲亢面容、貧血面容、病危面容、二尖瓣病面容)表情(自然、痛苦、安靜、煩躁、恐懼、憂慮、淡漠)意識(清晰、嗜睡、模糊、朦朧、昏迷、昏睡)精神狀態(tài)(正常、異常)檢查是否合

5、作(合作、不合作)。皮膚粘膜：皮膚色澤(正常、潮紅、蒼白、紫紺、黃染、水腫、變紅、干燥、色素沉著)皮膚彈性(彈性正常、彈性減退)有無皮疹(有、無)有無過敏性紫癜(有、無)有無色素沉著(有、無)溫度與濕度(正常、冷、干、熱、濕)有無水腫(有、無)有無瘀點(有、無)有無瘀斑(有、無)有無蜘蛛痣(有、無)有無皮下結節(jié)(有、無)有無皮膚潰瘍(有、無)有無瘢痕(有、無)毛發(fā)色澤(有光澤、無光澤)。全身淺表淋巴結：有無淺表淋巴結腫大(有、無)。頭部：頭顱：頭顱大小(正常、大、小)頭顱外形(頭顱無畸形、尖顱、方顱、變形顱)毛發(fā)分布情況(均勻、稀少)有無瘢痕(有、無)

6、有無腫塊(有、無)有無頭部壓痛(有、無)有無結節(jié)(有、無)眼：眼裂(等大、未查、不等大、大致圓)眼瞼情況(眼瞼正常、眼瞼水腫、眼瞼水腫、眼瞼倒睫)有無眼瞼下垂(有、無)，眼球情況(眼球正常、眼球凸出、眼球凹陷、眼球震顫、眼球斜視、眼球運動障礙)結膜情況(結膜正常、結膜蒼白、結膜充血、結膜水腫、結膜出血、結膜濾泡、結膜藍斑)有無結膜充血(有、無)鞏膜情況(鞏膜正常、鞏膜黃染、鞏膜翼狀胬肉)有無鞏膜黃染(有、無)角膜情況(角膜正常、角膜潰瘍、角膜混濁、角膜水腫、角膜干燥、角膜瘢痕)瞳孔形狀(大致圓、圓、不圓)雙瞳孔是否等圓等大(等圓、不瞪圓、等大、不等大、

7、圓、不圓、大致圓)左瞳孔直徑(mm)右瞳孔直徑(mm)具體瞳孔部位(右眼瞳孔、左眼瞳孔、雙眼瞳孔)對光反射情況(對光反射靈敏、對光反射遲鈍、對光反射缺失)。耳：耳廓情況(耳廓正常、耳廓畸形、耳廓瘺管)有無外耳牽拉痛(有、無)有無外耳道出血(有、無)有無外耳道分泌物(有、無)有無乳突壓痛(有、無)聽力粗試有無障礙(有、無)。鼻：外形描述(外形正常、外形異常)有無鼻翼扇動(有、無)有無鼻塞(有、無)有無鼻分泌物(有、無)有無鼻腔出血(有、無)有無回吸鼻血(有、無)有無鼻中隔偏曲(有、無)有無副鼻竇區(qū)壓痛(有、無)?？谇唬簹馕?酸、有、無、腥臭、惡臭)，唇(

8、紅潤、發(fā)紺、蒼白、皸裂、櫻紅、暗紫色、皰疹)頰粘膜顏色(紫紺、鮮紅、暗紅)有無皰疹(有、無)有