勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

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1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表年月日6勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：證件類型居民身份證□其他□身份證件號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話(必填一項(xiàng))：(手機(jī))(固話)聯(lián)系地址：郵編□□□□□□用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編□□□□□□申請(qǐng)鑒定類型選擇(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇)□1.初次鑒定；□2.再次鑒定；□3.復(fù)查鑒定；□4.配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目；□5.其他申請(qǐng)主體(請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇)□1.用人單位；□2.工傷職工或者其近親屬；□3.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)人簽名或者蓋章：年月日申請(qǐng)單位

2、蓋章：年月日6勞動(dòng)能力鑒定(結(jié)論)表傷情介紹：鑒定依據(jù)：專家組意見(jiàn)：。1.勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級(jí)；2.生活處理障礙程度經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；a)進(jìn)食：□d)穿衣、洗漱：□b)翻身：□e)自主行動(dòng)?！鮟)大、小便：□3.配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒定。鑒定專家簽名及意見(jiàn)：。專家1：專家4：專家2：專家5：專家3：年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級(jí)傷殘；護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)。審核人簽名(印章)：年月日(注：本頁(yè)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存)6初次(復(fù)查)鑒定結(jié)論書省(自治區(qū)、直轄市)市(區(qū))勞鑒年號(hào)被鑒定人身份證號(hào)居住地址用人單位傷殘情況根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家

3、標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結(jié)論為。對(duì)本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書之日起15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。年月日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各一份。6再次鑒定結(jié)論書省(自治區(qū)、直轄市)市(區(qū))勞鑒年號(hào)被鑒定人身份證號(hào)居住地址用人單位傷殘情況根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合。鑒定結(jié)論為。本鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。年月日注：本鑒定結(jié)論書一式四份，工傷職工、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)各一份。

4、6編號(hào)：勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書(存根)：你(單位)提出的勞動(dòng)能力(初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認(rèn))申請(qǐng)已于年月日收到，經(jīng)審核，□1.材料完整，予以收訖；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，請(qǐng)于年月日前補(bǔ)正。年月日編號(hào)：勞動(dòng)能力鑒定材料收訖補(bǔ)正告知書：你(單位)提出的勞動(dòng)能力(初次鑒定/再次鑒定/復(fù)查鑒定/配置輔助器具確認(rèn))申請(qǐng)已于年月日收到，經(jīng)審核，□1.材料完整，予以收訖；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，請(qǐng)于年月日前補(bǔ)正。年月日6