勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

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1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表用人單位：被鑒定人：年月日—3—親愛(ài)的朋友：對(duì)您受到的工傷我們致以誠(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：（一）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)（用人單位申請(qǐng)需加蓋公章）；（二）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表；（三）《認(rèn)定工傷決定書(shū)》復(fù)印件；（四）用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（用人單位申請(qǐng)時(shí)提供）；（五）職業(yè)病患者需出具《職業(yè)病診斷書(shū)》復(fù)印件；（六）血吸蟲(chóng)病患者需提供近期的《血吸蟲(chóng)病

2、醫(yī)療診斷結(jié)果報(bào)告書(shū)》；（七）被鑒定人的病歷（工傷職工需提供首次就診的原始病歷）、出院小結(jié)、診斷證明、理化檢驗(yàn)報(bào)告單、CT、X光片等診斷資料的復(fù)印件；（八）被鑒定人的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明復(fù)印件；（九）申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，需提交再次鑒定申請(qǐng)書(shū)（用人單位申請(qǐng)需加蓋公章）、初次鑒定的結(jié)論通知書(shū)復(fù)印件和送達(dá)回執(zhí)原件，提交本條第（二）項(xiàng)至第（八）項(xiàng)材料；（十）申請(qǐng)復(fù)查鑒定的，除需提交本條第（二）項(xiàng)至第（八）項(xiàng)材料外，還需提交復(fù)查鑒定申請(qǐng)書(shū)（用人單位申請(qǐng)需加蓋公章）和初次鑒定結(jié)論通知書(shū)復(fù)印件；（十一）工亡職工供養(yǎng)親屬進(jìn)

3、行喪失勞動(dòng)能力程度鑒定，需提供被鑒定人與工亡職工之間親屬關(guān)系的有效證明，提交本條第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）項(xiàng)材料；（十二）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。提供上述材料的復(fù)印件時(shí)，應(yīng)將原件一并送勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)核對(duì)。注意事項(xiàng)：1、填表請(qǐng)用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2、申請(qǐng)人只需填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表當(dāng)頁(yè)，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息；3、如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員?！?—?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定申請(qǐng)表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)：證件類型居民身份證□其他□身份證件號(hào)碼□□□□□□

4、□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址:郵編□□□□□□用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址:郵編□□□□□□申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定類型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）　□1、初次鑒定；□2、再次鑒定；□3、復(fù)查鑒定；□4、疾病與工傷因果關(guān)系鑒定；□5、停工留薪期延長(zhǎng)確認(rèn)；□6、康復(fù)性治療確認(rèn)；□7、輔助器具配置確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目；□8、生活護(hù)理等級(jí)確認(rèn)；□9、舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；□10、供養(yǎng)親屬喪失勞動(dòng)能力程度鑒定；□11、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他勞動(dòng)能力鑒定事項(xiàng)。申請(qǐng)主

5、體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）□1、用人單位；□2、工傷職工或其近親屬；□3、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)人簽名或蓋章：　　　　　　年月日申請(qǐng)單位印章：　　　　　　　年月日—3—?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹：　　　　　　　　鑒定依據(jù)：□《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GB/1618-2014）;□《湖北省工傷職工停工留薪期管理辦法》（鄂人社規(guī)【2016】5號(hào)）?！　＜医M意見(jiàn)：1、勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級(jí)；2、疾病與工傷因果關(guān)系鑒定經(jīng)鑒定；3、停工留薪期延長(zhǎng)確認(rèn)經(jīng)鑒定符合個(gè)月；4、康復(fù)性治療確認(rèn)經(jīng)鑒定；5、輔助器

6、具配置確認(rèn)經(jīng)鑒定；6、生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；　a)進(jìn)食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行動(dòng)□7、舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)經(jīng)鑒定；8、供養(yǎng)親屬喪失勞動(dòng)能力程度經(jīng)鑒定。鑒定專家簽名及意見(jiàn)：　專家1：專家2：專家3：　　專家4：專家5：年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級(jí)傷殘；護(hù)理依賴；停工留薪期個(gè)月；疾病與工傷因果關(guān)系鑒定；康復(fù)性治療確認(rèn)；輔助器具配置確認(rèn)；舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；供養(yǎng)親屬喪失勞動(dòng)能力程度鑒定。審核人簽名(印章）：年月日　?。ㄗⅲ罕卷?yè)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存）—3—