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《北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)puirb》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、D042初始審查申請(qǐng)表PUIRB_AF02_v4（20170321）北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（PUIRB）初始審查申請(qǐng)表一、項(xiàng)目概況項(xiàng)目全稱經(jīng)費(fèi)來源項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人E-mail項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話/手機(jī)項(xiàng)目協(xié)調(diào)人項(xiàng)目協(xié)調(diào)人E-mail項(xiàng)目協(xié)調(diào)人電話/手機(jī)二、經(jīng)費(fèi)來源口中國政府口美國聯(lián)邦政府口基金會(huì)口院、校課題口研究生課題口企業(yè)口其他：資助方名稱（資助編號(hào)）三、研究者利益沖突請(qǐng)確認(rèn)課題負(fù)責(zé)人、主要參加者、課題其他主要人員（或其直系親屬等）是否存在以下情形之一：·與項(xiàng)目申辦方或研究將要使用的藥物、器械或技術(shù)存在經(jīng)濟(jì)或知識(shí)上的利益，或從中獲得報(bào)酬？·是研究中所采用
2、的藥物、器械或技術(shù)的發(fā)明人或?qū)＠钟腥?？·與本研究之間已經(jīng)存在或者預(yù)計(jì)在一年內(nèi)將發(fā)生財(cái)務(wù)上的關(guān)系（例如，咨詢、演講、擔(dān)任顧問、專利、股權(quán)和期權(quán)，等）□是，請(qǐng)?zhí)顚懖⑻峤弧敖?jīng)濟(jì)利益聲明表”□否四、研究團(tuán)隊(duì)主要成員（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況增加表格）姓名學(xué)歷專業(yè)/職稱隸屬機(jī)構(gòu)承擔(dān)角色近兩年是否參加過倫理培訓(xùn)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)辦公室：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部逸夫教學(xué)樓501室(海淀區(qū)學(xué)院路38號(hào))電話：010-82805751Email:llwyh@bjmu.edu.cn5/5D042初始審查申請(qǐng)表PUIRB_AF02_v4（20170321）五、該研究是否是多中心研究？□是；請(qǐng)?zhí)顚懴卤砥渌?/p>
3、中心概況（可根據(jù)實(shí)際情況增加表格）□否，請(qǐng)直接填寫第六部分研究中心名稱聯(lián)系人/電話該研究中心內(nèi)是否有倫理委員會(huì)？如果有倫理委員會(huì)，請(qǐng)選擇：□有□無□該倫理委員會(huì)將對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行審查□該倫理委員會(huì)將接受本倫理委員會(huì)的審查決定六、研究摘要（請(qǐng)逐項(xiàng)填寫，若某項(xiàng)不涉及，填寫“無”）研究設(shè)計(jì)(可多選)□病例對(duì)照研究□隊(duì)列研究□橫斷面研究□非隨機(jī)對(duì)照研究□隨機(jī)對(duì)照研究□應(yīng)用盲法□其他：研究目的受試者選擇（包括入排標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)照設(shè)置干預(yù)措施主要觀察指標(biāo)隨訪情況樣本量統(tǒng)計(jì)分析風(fēng)險(xiǎn)判斷□不大于最小風(fēng)險(xiǎn)□大于最小風(fēng)險(xiǎn)研究可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)包括：風(fēng)險(xiǎn)控制措施包括：（請(qǐng)具體描述）北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)
4、辦公室：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部逸夫教學(xué)樓501室(海淀區(qū)學(xué)院路38號(hào))電話：010-82805751Email:llwyh@bjmu.edu.cn5/5D042初始審查申請(qǐng)表PUIRB_AF02_v4（20170321）研究獲益屬于□直接獲益；□間接獲益；□兩者都有研究可能的獲益是：（請(qǐng)具體描述）數(shù)據(jù)安全監(jiān)管計(jì)劃（隱私保護(hù)、數(shù)據(jù)安全等質(zhì)量保障措施等，請(qǐng)具體描述）計(jì)劃研究時(shí)間年月日至
年月日七、受試者招募、知情同意、費(fèi)用和補(bǔ)償誰負(fù)責(zé)招募（可多選）□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人□研究者□醫(yī)生□護(hù)士□其他：招募方式（可多選）□招募啟事□互聯(lián)網(wǎng)□電子郵件□微信□手機(jī)短信□其他（請(qǐng)注明）：____計(jì)劃招募地
5、點(diǎn)（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w場(chǎng)所，如門診、病房等）是否使用招募材料□否□是→請(qǐng)作為送審文件一并提交誰進(jìn)行知情同意（可多選）□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人□研究者□醫(yī)生□護(hù)士□其他：知情同意形式□紙版知情同意□口頭知情同意□電子知情同意□不適用（擬申請(qǐng)免除知情同意）知情同意是否涉及代理同意□是，請(qǐng)明確：□監(jiān)護(hù)人/法定代理人；□其他（請(qǐng)注明）：__________□否知情同意過程質(zhì)量控制措施（請(qǐng)具體描述）知情同意文檔管理計(jì)劃與研究有關(guān)的醫(yī)療檢查與治療□免費(fèi)□部分免費(fèi)□不免費(fèi)□不適用參加研究相關(guān)交通、餐補(bǔ)等元/例□無其他補(bǔ)償元/例□無北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)辦公室：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部逸夫教學(xué)樓501室(海淀區(qū)學(xué)
6、院路38號(hào))電話：010-82805751Email:llwyh@bjmu.edu.cn5/5D042初始審查申請(qǐng)表PUIRB_AF02_v4（20170321）八、特殊審查要求□申請(qǐng)免除知情同意過程□申請(qǐng)免除簽署書面知情同意文件□申請(qǐng)開展在緊急情況下無法獲得知情同意的研究□研究涉及弱勢(shì)群體→請(qǐng)明確：□兒童/未成年人□服刑人員□孕婦□認(rèn)知障礙或因健康狀況而沒有能力做出知情同意的成年人□申辦者/研究者的雇員或?qū)W生□教育/經(jīng)濟(jì)地位低下的人員□疾病終末期患者□其他（請(qǐng)注明）：注：弱勢(shì)群體是個(gè)相對(duì)概念。多指兒童、孕婦、胎兒、新生兒（不能存活或存活能力未知）、存在認(rèn)知障礙的成年人、
7、醫(yī)學(xué)上不能夠做出知情同意的成年人、由于語言不通存在交流障礙的人、老年人（>90歲）、受教育程度低下/存在經(jīng)濟(jì)困難的人群、疾病終末期患者（預(yù)期壽命<3個(gè)月），等?！跹芯可婕扒秩胄詸z查、放射性檢查□研究涉及純屬研究目的且在常規(guī)醫(yī)療/體檢之外進(jìn)行生物標(biāo)本采集□研究涉及人類遺傳資源的采集和保藏（人類遺傳資源是指含有人體基因組、基因及其產(chǎn)物的器官、組織、細(xì)胞、核酸制品等資源材料及其產(chǎn)生的信息資料）。重要提示：請(qǐng)咨詢北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部科學(xué)研究處辦公室，提交相關(guān)材料（電話：010-82801339）?！跹芯可婕案杉?xì)胞九、送審文件（另附，參見附件
