朱良春教授醫(yī)案研讀

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朱良春教授醫(yī)案研讀李靖指導(dǎo)：朱良春南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通市中醫(yī)院（江蘇南通226001）摘要：朱良春教授是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，首批國醫(yī)大師。本文選擇其治療結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性硬化兩例典型驗案，加以整理、分析，以窺國醫(yī)大師朱老治療風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)思想之一斑。關(guān)鍵詞：朱良春中醫(yī)治療結(jié)節(jié)紅斑多發(fā)性硬化朱良春教授是著名的中醫(yī)學(xué)家，首批國醫(yī)大師，懸壺七十載，精于醫(yī)理，工于臨床，學(xué)驗俱豐，擅長治療風(fēng)濕病及內(nèi)科疑難雜證。我有幸?guī)煆挠谥炖?，侍診于左右，受益頗多。本文將從師二年來侍診所記錄的典型病案加以整理，以期體現(xiàn)朱老治療風(fēng)濕類疾病的辨證論治特點(diǎn)。案一：王某某，女，45歲，海安人。2009-6-29初診：雙下肢結(jié)節(jié)紅斑2年余來診，見結(jié)節(jié)紅斑散在觸痛，呈對稱性，按之堅硬，時輕時重，口腔潰瘍，舌苔薄，脈細(xì)弦。曾在上海仁濟(jì)醫(yī)院查ANA、ds-DNA、ENA、ANCA均為陰性，尿常規(guī)陰性，ESR16mm/h。予強(qiáng)的松10mg，1次/日口服，羥氯喹0.1，2次/日口服，潘生丁25mg，3次/日口服?，F(xiàn)已停服2月余。擬從營熱絡(luò)瘀治之。處方：穿山龍50g，赤白芍各15g，蜂房10g，僵蠶12g，炒白芥子12g，桃紅各10g，決明子15g，水蛭10g，女貞子20g，豨薟草30g，甘草6g。服用14劑。2009-7-13二診：藥后紅斑漸消，結(jié)節(jié)觸之疼痛，腰痛，口瘡，苔薄，脈細(xì)弦。X線片示：腰椎未見異常，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高。仍從營熱絡(luò)瘀調(diào)治。處方：上方加制南星30g，地蟞蟲10g，玉蝴蝶10g，服用14劑。2009-7-27三診：結(jié)節(jié)紅斑逐漸消退，觸之有痛感，口瘡時瘥時發(fā)，腰痛已平，舌苔薄，脈細(xì)弦。處方：上方去白芥子、水蛭，加甘中黃10g，服用14劑。2009-8-24四診：結(jié)節(jié)性紅斑經(jīng)治基本漸愈，惟口瘡此起彼伏，纏綿未瘥，口干，下肢怕冷，舌苔薄，質(zhì)紅，脈細(xì)弦。前法治之。處方：生地黃20g，川石斛15g，甘中黃10g，玉蝴蝶8g克，決明子15g，赤白芍各15g，鹿銜草20g克，川續(xù)斷12g，甘草6g，服用6劑后。結(jié)節(jié)紅斑及口瘡均愈。體會：4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)節(jié)性紅斑是血管炎的一種表現(xiàn)，可因多種因素引起，如某些病毒、鏈球菌、結(jié)核菌或真菌的感染，或與某些藥物的不良反應(yīng)有關(guān)，亦可為某些疾病如肉樣瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)締組織病、淋巴瘤的一種癥狀，其發(fā)病機(jī)理還不完全清楚。好發(fā)于中青年女性，以春秋發(fā)病者為多，皮損多累及小腿伸側(cè)及大腿、前臂，可有疼痛和壓痛。病情常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)尚無特效療法。此病一般歸屬于中醫(yī)風(fēng)濕熱痹之范疇，為“濕毒流注”。因其結(jié)節(jié)如梅核，色紅漫腫，有診斷為“梅核丹”、“梅核火丹”者，也有診為“瓜藤纏”者?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瓜藤纏》就詳盡的描述了該病的發(fā)生部位及臨床特點(diǎn)：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫，……若繞脛而發(fā)，即名瓜藤纏，結(jié)核數(shù)枚，日久腫痛?！币灿袑⒋藲w屬于“痰核”范疇。本病為風(fēng)寒濕熱毒邪入侵，與體內(nèi)濕熱之邪相搏，營衛(wèi)氣血運(yùn)行失常，經(jīng)絡(luò)痹阻，瘀熱互結(jié)，蘊(yùn)蒸于肌膚而成；又可因稟賦不足，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、辛辣、醇酒之品，蘊(yùn)濕化燥生熱，熱結(jié)成毒，壅滯于經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，日久毒熱蘊(yùn)蒸于肌膚所致。結(jié)合本患者四診，病程遷延2年余，久病多虛，亦多痰瘀，陰虛生熱，因痰、瘀、熱等邪阻于經(jīng)脈所致，治療當(dāng)予軟堅化痰，養(yǎng)陰清熱，活血通絡(luò)治之。先生認(rèn)為“百病多由痰作祟”，結(jié)合患者結(jié)節(jié)紅斑散在下肢，按之堅硬，首應(yīng)責(zé)之于痰無疑。故選用白芥子、炙僵蠶以化痰軟堅，白芥子袪有形之痰核效果最佳，《本草正》曰：“白芥子，消痰癖瘧痞，除脹滿極速，因其味厚氣輕，故開導(dǎo)雖速，而不甚耗氣，既能除脅肋上膜之痰，則其近處者不言可知?！苯┬Q善于化痰散結(jié)，《本草綱目》謂其“散風(fēng)痰結(jié)核”。先生認(rèn)為本病在化痰的同時要加強(qiáng)活血化瘀，認(rèn)為“治痰要治血，血活則痰化”，故活血化瘀通絡(luò)法應(yīng)貫穿于治療的始終?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證實，活血化瘀可以降低血液粘度，增加有效循環(huán)量，改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，調(diào)節(jié)免疫功能。故加用大隊活血藥：穿山龍、赤芍、桃仁、紅花、水蛭等。豨薟草生用性寒，善清熱解毒，化濕熱。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，豨薟草有抗炎作用，對細(xì)胞免疫、體液免疫及非特異性免疫均有抑制作用，可增強(qiáng)T細(xì)胞的增殖功能，促進(jìn)IL-2的活性，抑制IL-1的活性，調(diào)整機(jī)體免疫功能。女貞子養(yǎng)陰清熱，亦可增強(qiáng)非特異性免疫功能，對異常的免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。若熱重者可加用水牛角、生地。但先生告誡，切不可過用苦寒涼藥，以免抑遏陽氣，結(jié)節(jié)難消。必要時可少佐桂枝，意在通陽走表，化氣散結(jié)。4 一診經(jīng)治療后患者結(jié)節(jié)紅斑漸退，唯口瘡反復(fù)，加用制南星化痰散結(jié)，地蟞蟲活血化瘀，玉蝴蝶以斂瘡生肌以治口瘡。四診患者結(jié)節(jié)紅斑已基本消退。本病從痰、瘀、熱三個方面入手，獲得滿意療效。案二：袁某某，女，72歲，南通姜灶人。2009-03-30初診：多發(fā)性硬化癥，頸部以下發(fā)麻，左下肢肌力0級，右下肢肌力Ⅰ級，行走困難，舌淡，苔薄，脈細(xì)。強(qiáng)的松15mg，1次/日口服。氣血失養(yǎng)，痰瘀痹阻經(jīng)脈。治宜補(bǔ)益氣血，和暢經(jīng)脈。處方：1、穿山龍40g，全當(dāng)歸10g，赤白芍各15g，豨薟草30g，蜂房10g，地蟞蟲10g，桃紅各10g，雞血藤30g，制南星20g，炮山甲10g，蜈蚣6g，水蛭6g、甘草6g，14劑。2、蘄蛇粉2g，2次/日口服。2009-04-06二診：藥后下肢已能活動，麻感減輕，自覺較適。處方：1、上方制南星改為30g克，連服14劑。2、蘄蛇粉2g，2次/日口服。2009-04-20三診：癥情改善，激素減為10mg，1次/日口服，能稍坐。處方1、上方加熟地黃20g，鹿角片10g，仙靈脾15g，服用14劑。2、蘄蛇粉2g，2次/日口服。2009-05-04四診：癥情又有好轉(zhuǎn)，僅感右腿以下麻木，雙足有困著感，納可，便調(diào)口干，易汗出，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弦。目前強(qiáng)的松已減為2.5mg，1次/日口服。從氣陰兩虛，經(jīng)脈痹阻論治。處方：1、穿山龍50g，全當(dāng)歸10g，生熟地各15g，川石斛15g，蜂房10g，地蟞蟲10g，桃紅各10g，豨薟草30g，制南星30g，赤白芍各15g克，甘草6g，服用14劑。2、蘄蛇粉2g，1次/日口服。體會：多發(fā)性硬化是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與遺傳、病毒感染和環(huán)境等諸多因素有關(guān)。好發(fā)于20～40歲的青壯年女性，復(fù)發(fā)率高，致殘率高。臨床表現(xiàn)為肢體無力，行走不穩(wěn)，感覺障礙、視力障礙，肢體疼痛，精神障礙等癥狀，常有緩解和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。臨床尚無安全、有效的治療方法。此病依據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，可分別歸屬于“痿證”、“風(fēng)痱”（以肢體無力或癱瘓為主），“喑痱”（語言障礙伴有肢體無力或癱瘓為主）、“眩暈”（以頭暈為主）、“骨繇”（以走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)為主）、“青盲”、“視瞻昏渺”4 （以視力障礙為主）。本病多乃先天稟賦不足，后天失調(diào)，或外邪所傷；或內(nèi)傷勞倦，情志刺激；或疾病失治誤治，病后失養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃受損，累及他臟以致氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)；或痰、瘀、風(fēng)邪、濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)所造成。本病多以氣血虧虛為本，風(fēng)、濕、痰、瘀等邪實為標(biāo)。結(jié)合患者四診，先生認(rèn)為患者病程日久，當(dāng)責(zé)之氣血虧虛，不能濡養(yǎng)腠理、分肉與筋脈所致，在治療上先生強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)肝腎的基礎(chǔ)上加入祛風(fēng)通絡(luò)之品，方能奏強(qiáng)壯起廢之功。蘄蛇即為首選藥物?！堕_寶本草》云其主治“腳弱不能久立”，先生用其治療癱瘓、痿軟之癥，驗之有效。因蛇類不僅有搜剔之性，而且含有動物異體蛋白，對機(jī)體的補(bǔ)益調(diào)整起到特殊作用。方中穿山龍先生謂其性平，所以不論寒熱虛實，均可用之，是一味對風(fēng)濕類疾病標(biāo)本同治的妙藥，具有扶正氣、袪風(fēng)濕、通血脈、蠲痹著之功效，還對細(xì)胞免疫和體液免疫有調(diào)節(jié)作用?！侗静菥V目拾遺》謂雞血藤可：“壯筋骨，已酸痛，和酒服……，治老人氣血虛弱，手足麻木，癱瘓等證……”，故與全當(dāng)歸、白芍相伍治療血虛不養(yǎng)筋之肢體麻木、癱瘓。先生強(qiáng)調(diào)蓋久病多瘀，亦多痰，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是病情纏綿的主要因素?；颊唣舭Y日久，肌力喪失，活動完全受限，多是病邪與痰、瘀凝聚經(jīng)隧，膠結(jié)難解，故常規(guī)用藥，恒難奏效，必須采用透骨走絡(luò)，滌痰化瘀之品，故加用蜈蚣、地蟞蟲、炮山甲、水蛭、蜂房、天南星等，始能搜剔深入經(jīng)遂骨骱之痰瘀，痰去瘀消，濁去凝開，經(jīng)行絡(luò)暢。一診服用14劑后患者雙下肢肌力明顯改善，麻木感減輕，效不更方，將制南星加至30克以增加滌痰化瘀之效。三診時患者強(qiáng)的松已減量為10毫克每日一次，麻木感基本消失，下肢已能下床稍坐，先生謂患者氣血漸復(fù)，痰瘀漸祛，但長期服用激素的患者易損及腎陰腎陽，腎氣匱乏，督脈陽虛，精血不足，筋骨失充，故加用鹿角片，可氣血俱充，不僅溫陽益氣，而且益陰而填精補(bǔ)髓，與熟地、仙靈脾配對，則滋培調(diào)育之力更大。諸藥相伍，而收佳效。作者簡介：李靖（1971─），女，漢，江蘇南通人，大學(xué)本科，副主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)師承班碩士研究生在讀。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟疾病、風(fēng)濕類疾病及血液凈化術(shù)。第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師朱良春學(xué)術(shù)繼承人。4