第六篇 第五章 再生障礙性貧血1

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1、再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）第六篇血液系統(tǒng)疾病第五章武漢科技大學(xué)漢陽醫(yī)院李新剛博士不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效再生障礙性貧血的定義病因發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學(xué)因素：氯霉素、磺胺、苯、抗腫瘤藥放射線：影響DNA復(fù)制，抑制細(xì)胞有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病機(jī)制種子學(xué)說(干細(xì)胞)土壤學(xué)說(微環(huán)境)蟲子學(xué)說(免疫異常)發(fā)病機(jī)制1.

2、造血干/祖細(xì)胞缺陷：質(zhì)和量異常CD34＋細(xì)胞↓，減少程度與病情相關(guān)CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓，免疫抑制治療后造血恢復(fù)不完整，部分單克隆造血2.造血微環(huán)境異常骨髓脂肪化、血竇破壞骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差，分泌造血調(diào)控因子不正常3.免疫異常T細(xì)胞亞群失衡，Th1細(xì)胞↓、CD8＋T抑制細(xì)胞↑，CD25＋T細(xì)胞、γδTCR＋T細(xì)胞↑，IL－2、IFN－γ、TNF↑髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)，免疫抑制治療有效近年AA研究發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn)免疫異常是AA主要發(fā)病機(jī)制造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致造血干祖細(xì)胞質(zhì)異

3、常性“AA”實(shí)乃部分與AA相似的PNH、MDS、Fanconi貧血臨床表現(xiàn)貧血：快速進(jìn)展加重、癥狀明顯感染：發(fā)熱，常合并敗血癥出血：皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血；后者常危及患者生命重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕；貧血、感染、出血輕；也可能只表現(xiàn)一種癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞↓SAA：重度全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15×109／LWBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／LNSAA:達(dá)不到SAA的程度一、血象外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可

4、見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少多部位穿刺：骨髓增生減低SAA增生重度減低，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑，骨髓小粒皆空虛NSAA多部位減低，三系減少，見脂肪滴非造血細(xì)胞增多，多數(shù)骨髓小粒空虛骨髓活檢：造血組織均勻減少二、骨髓象SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和

5、分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢三、發(fā)病機(jī)制檢查CD4＋／CD8＋T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑CD8＋T抑制細(xì)胞，γδTCR＋T細(xì)胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽性溶血檢查均陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)1全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增加2一般無肝、脾腫大3骨髓多部位增生↓或重度↓，造血細(xì)胞減少4骨髓活檢造血組織均勻減少5除外引起全血細(xì)胞減少的其它疾病AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SA

6、A-I：發(fā)病急,貧血進(jìn)行性加重,嚴(yán)重感染、出血網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15×109／LN<0.5×109/L（＜0.2,則為VSAA）PLT＜20×109／L骨髓增生重度減低NSAA:達(dá)不到SAA的標(biāo)準(zhǔn)；如果NSAA病情惡化達(dá)到SAA-I則為SAA-II型舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果網(wǎng)織紅0.5×109／LWBC1.30×109／L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109／L陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病、

7、淋巴瘤急性造血功能停滯鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細(xì)胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其

8、他病態(tài)細(xì)胞2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象）4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少M(fèi)DS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞RAS骨髓象