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《第六篇 第五章 再生障礙性貧血1》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、再生障礙性貧血(aplasticanemia,AA)第六篇血液系統(tǒng)疾病第五章武漢科技大學(xué)漢陽醫(yī)院李新剛博士不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效再生障礙性貧血的定義病因發(fā)病原因不明確,可能為:病毒感染:肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學(xué)因素:氯霉素、磺胺、苯、抗腫瘤藥放射線:影響DNA復(fù)制,抑制細(xì)胞有絲分裂,干擾骨髓細(xì)胞生成傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為發(fā)病機(jī)制種子學(xué)說(干細(xì)胞)土壤學(xué)說(微環(huán)境)蟲子學(xué)說(免疫異常)發(fā)病機(jī)制1.
2、造血干/祖細(xì)胞缺陷:質(zhì)和量異常CD34+細(xì)胞↓,減少程度與病情相關(guān)CFU-S,CFU-GM集落形成能力↓,免疫抑制治療后造血恢復(fù)不完整,部分單克隆造血2.造血微環(huán)境異常骨髓脂肪化、血竇破壞骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差,分泌造血調(diào)控因子不正常3.免疫異常T細(xì)胞亞群失衡,Th1細(xì)胞↓、CD8+T抑制細(xì)胞↑,CD25+T細(xì)胞、γδTCR+T細(xì)胞↑,IL-2、IFN-γ、TNF↑髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn),免疫抑制治療有效近年AA研究發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn)免疫異常是AA主要發(fā)病機(jī)制造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致造血干祖細(xì)胞質(zhì)異
3、常性“AA”實(shí)乃部分與AA相似的PNH、MDS、Fanconi貧血臨床表現(xiàn)貧血:快速進(jìn)展加重、癥狀明顯感染:發(fā)熱,常合并敗血癥出血:皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血;后者常危及患者生命重型再障非重型再障:起病和進(jìn)展較緩慢,病情較重型輕;貧血、感染、出血輕;也可能只表現(xiàn)一種癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞↓SAA:重度全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/LWBC<2×109/L[N]<0.5×109/LPLT<20×109/LNSAA:達(dá)不到SAA的程度一、血象外周三系減少,淋巴細(xì)胞比例升高NSAA血象:紅細(xì)胞形態(tài)大致正常,可
4、見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象:紅細(xì)胞形態(tài)大致正常,白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少多部位穿刺:骨髓增生減低SAA增生重度減低,巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑,骨髓小粒皆空虛NSAA多部位減低,三系減少,見脂肪滴非造血細(xì)胞增多,多數(shù)骨髓小粒空虛骨髓活檢:造血組織均勻減少二、骨髓象SAA骨髓象:有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象:有核細(xì)胞增生減低SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀,僅見成纖維細(xì)胞(1)、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維,未見造血細(xì)胞NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多,可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和
5、分葉核粒細(xì)胞,晚幼紅細(xì)胞核高度致密,濃縮呈“炭核”樣正常骨髓組織再障骨髓組織(脂肪組織填充)骨髓活檢三、發(fā)病機(jī)制檢查CD4+/CD8+T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑CD8+T抑制細(xì)胞,γδTCR+T細(xì)胞↑血清IL-2、IFN-γ、TNF↑骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵↑,NAP染色強(qiáng)陽性溶血檢查均陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)1全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增加2一般無肝、脾腫大3骨髓多部位增生↓或重度↓,造血細(xì)胞減少4骨髓活檢造血組織均勻減少5除外引起全血細(xì)胞減少的其它疾病AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SA
6、A-I:發(fā)病急,貧血進(jìn)行性加重,嚴(yán)重感染、出血網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/LN<0.5×109/L(<0.2,則為VSAA)PLT<20×109/L骨髓增生重度減低NSAA:達(dá)不到SAA的標(biāo)準(zhǔn);如果NSAA病情惡化達(dá)到SAA-I則為SAA-II型舉例:一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果網(wǎng)織紅0.5×109/LWBC1.30×109/L[N]0.36×109/LHGB58g/LPLT15×109/L陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合征(MDS)自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病、
7、淋巴瘤急性造血功能停滯鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗(yàn)陽性,尿含鐵血黃素試驗(yàn)(Rous)陽性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)(MCLST)陽性骨髓或外周血CD55+、CD59+細(xì)胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)骨髓增生異常綜合征(MDS)(一)臨床表現(xiàn):不明原因的進(jìn)行性貧血和/或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大,腫大程度多不顯著(二)實(shí)驗(yàn)室檢查:1.外周血象:一系、二系或全血細(xì)胞減少,偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其
8、他病態(tài)細(xì)胞2.骨髓象:增生大多明顯活躍,少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血:如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等3.骨髓活檢:多與骨髓象相似,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP現(xiàn)象)4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:染色體異常者約半數(shù)以上,常見的有5q-,-7,+8等5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng):集簇增多、集落減少M(fèi)DS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞RAS骨髓象