所有疫苗接種知情同意書

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1、流感疫苗接種知情同意書流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異而引起流感反復流行和大流行?！　〗臃N流感疫苗是預防流感的有效手段?！　　究蛇x產(chǎn)品】:由?????????????公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝?????ml/支（兒童劑型）、???ml/支（成人劑型）。　　【推薦受種者】≥6月齡人群，特別是有發(fā)生流感并發(fā)癥危險的人群、容易感染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群?！　　窘臃N原則】為了預防流感，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《

2、疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。　　【接種程序】6～35月齡人群接種2劑，間隔2～4周；≥36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當年生產(chǎn)的流感疫苗僅對當年預測流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種。　【接種劑量】6～35月齡人群每劑接種0.25ml；≥36月齡人群每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射?！　　静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！　　窘砂Y】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種

3、?！　　酒渌⒁馐马棥勘井a(chǎn)品僅適用于預防流感病毒引起的流行性感冒，對普通感冒無明顯效果；孕婦避免接種?！　〉侥壳盀橹?，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準?！　∪绻井a(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。　　為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢?！　∈芊N者如果愿意接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交

4、給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書?！　∈芊N方充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷?！　”痉揭颜J真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品?！　∈芊N者姓名：_____；出生日期：__年__月__日；聯(lián)系電話：--　　受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日白百破疫苗接種知情同意書　　【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通

5、過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。　　接種白百破疫苗是預防以上三種疾病的有效手段?！　　究蛇x產(chǎn)品】由???????????????生產(chǎn)的吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支?！　　就扑]受種者】可替代白百破全細胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群?！　　窘臃N原則】為了預防白百破，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)《疫

6、苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權選擇收費的白百破無細胞疫苗產(chǎn)品或免費的白百破全細胞疫苗產(chǎn)品?！　　窘臃N程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑?！　　窘臃N劑量】每劑接種0.5ml?！　　窘臃N部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射。　　【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！　　窘砂Y】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！　　酒渌⒁馐马棥拷臃N時應交替

7、更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時必須使用無細胞工藝產(chǎn)品，不應再使用全細胞工藝產(chǎn)品；接種后出現(xiàn)高熱、驚厥等不良反應者，不再接種后續(xù)劑次?！　〉侥壳盀橹?，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關?！　∪缧枇私飧嘈畔ⅲ埐榭串a(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準?！　榱吮Ｕ鲜芊N者的知情同意權