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1、乙肝疫苗接種知情同意書（2011版）【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段?！就扑]受種者】新生兒；無乙肝疫苗接種史及感染史者?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于第一類疫苗，受種者如無禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗。本市同時提供免費和自費的乙肝疫苗，后者由受種者自愿自費接種?？晒?/p>
2、選擇的乙肝疫苗產(chǎn)品情況詳見接種單位的《預(yù)防接種產(chǎn)品公示》，如果產(chǎn)品有變化將及時更新公示。【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。【禁忌】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。本疫苗不能預(yù)防除乙肝病毒以外的病原體導(dǎo)致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本疫苗在這種情況下可能不能預(yù)防乙肝感染。到目前為止，任
3、何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準(zhǔn)。***接種前受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況***①是否發(fā)熱？②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是否以往接種本疫苗后有不適？④是否處于疾病的急性發(fā)作期？⑤是否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，（同意）接種請在下方簽名：監(jiān)護(hù)人姓名：____________受種者姓名：____________簽字日
4、期：____年__月__日所選產(chǎn)品廠家：____________受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，（不同意）接種請在下方簽名：監(jiān)護(hù)人姓名：____________受種者姓名：____________簽字日期：__年__月__日告知單位：百白破疫苗接種知情同意書（2011版）【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死
5、亡。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預(yù)防以上三種疾病的有效手段?！就扑]受種者】3月齡至5歲人群?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于第一類疫苗，受種者如無禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗。本市同時提供免費和自費的百白破疫苗，后者由受種者自愿自費接種。可供選擇的百白破疫苗產(chǎn)品情況詳見接種單位的《預(yù)防接種產(chǎn)
6、品公示》，如果產(chǎn)品有變化將及時更新公示。四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗成分中均包含百白破疫苗，可以替代單獨的百白破疫苗。詳情請向接種單位工作人員咨詢。【接種程序】接種4劑，第3、4、5和18～24月齡各接種1劑?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時應(yīng)及時與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對癥治療。【禁忌】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马棥拷ㄗh交替更換接種部位。接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30
7、分鐘。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準(zhǔn)。***接種前受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況***①是否發(fā)熱？②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是否以往接種本疫苗后有不適？④是否處于疾病的急性發(fā)作期？受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，（同意）接種請在下方簽名：監(jiān)護(hù)人姓名：____________受種者姓名：____________簽字日期：__
8、__年__月__日所選產(chǎn)品廠家：____________受種方已閱讀并理解上述內(nèi)容，（不同意）接種請在下方簽名：監(jiān)護(hù)人姓名：____________受種者姓名：____________簽字日期：__年__月__日告知單位：麻風(fēng)疫苗接種知情同意書（2011版）【疾病簡介】麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)
