腦出血臨床路徑表單

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1、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）患者姓名：________性別____年齡___門診號：________住院號：________時間住院第一天（急診室到病房或直接到卒中單元住院第二天住院第三天主要診療工作□詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分□完善病歷□醫(yī)患溝通，交待病情□監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓）□氣道管理：防止誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣□控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯□防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥□合理使用脫水藥物□早期腦疝積極考慮手術治療□記錄會診意見□主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記

2、錄□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□評估輔助檢查結(jié)果□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時多科會診□開始康復治療□需手術者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□記錄會診意見□主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時會診□康復治療□需手術者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□一級護理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□監(jiān)測生命體征□依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查□頭顱CT、X線胸片、心電圖□根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA，MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術）□根據(jù)病情下達病危通知□

3、神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□一級護理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□監(jiān)測生命體征□基礎疾病用藥□依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□復查異常化驗□復查頭CT（必要時）□依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑:□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□一級護理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□監(jiān)測生命體征□基礎疾病用藥□依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達主要護理工作□入院宣教及護理評估□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院日期：____

4、年____月____日出院日期：____年____月____日標準住院日：8~14天時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作□各級醫(yī)生查房□評估輔助檢查結(jié)果□評價神經(jīng)功能狀態(tài)□繼續(xù)防治并發(fā)癥□必要時相關科室會診□康復治療□通知患者及家屬明天出院□向患者交代出院后注意事項，預約復診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家屬介紹病人出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□一/二級護理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□基礎疾病用藥□依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□復查異常

5、化驗□復查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)□必要時復查CT□依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□二/三級護理□低鹽低脂飲食□安靜臥床□基礎疾病用藥□依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐醣匾獣r行DSA、CTA、MRA檢查□通知明日出院出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□出院帶藥主要護理工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□正確執(zhí)行醫(yī)囑□觀察患者病情變化□出院帶藥服用指導□特殊護理指導□告知復診時間和地點□交代常見藥物的不良反應□囑其定期門診復查病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名