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1、腦出血臨床路徑(2016年版)?一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為腦出血(ICD-10:I61)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南2014》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),2015年)1.急性起病。2.伴有局灶癥狀和體征者(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損),常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3.頭顱CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4.排除非血管性腦部病因(三)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南2014》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),2015年)1.一般治療:監(jiān)測(cè)命體征,維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,檢測(cè)控制體溫。2.加強(qiáng)血壓管理,
2、避免血腫擴(kuò)大3.控制血糖水平。4.腦出血病因檢查及治療。5.防治并發(fā)癥:控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,控制癇性發(fā)作,預(yù)防深靜脈血栓。6.選擇適宜藥物治療。7.必要時(shí)外科手術(shù)治療。8.早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10:I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目:(1200)(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、
3、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);(3)頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目:(1)自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等;??(2)頭顱MRI,MRV、CTA、MRA或DSA。(七)選擇用藥。1.脫水藥物:甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2.降壓藥物:根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3.抗菌藥物:遵循抗生素使用原則,根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥,消化道應(yīng)激性潰
4、瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重,需呼吸機(jī)輔助呼吸,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療,或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。?????????二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為腦出血(ICD-10:I61)????????????????患者姓名:?????性別:????年齡:????門診號(hào):???住院號(hào):?????住院日期
5、:??年?月?日??出院日期:??年?月?日???標(biāo)準(zhǔn)住院日:10-28天時(shí)間住院第1天(急診室到病房或直接到卒中單元)住院第2天住院第3天主要診療工作□?詢問(wèn)病史與體格檢查(包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分)□?完善病歷□?醫(yī)患溝通,交待病情□?監(jiān)測(cè)并管理血壓(必要時(shí)降壓)□?氣道管理:防治誤吸,必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣□?控制體溫,可考慮低溫治療、冰帽、冰毯□?防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□?合理使用脫水藥物□?早期腦疝積極考慮手術(shù)治療□?記錄會(huì)診意見□?主治醫(yī)師查房,書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□?評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□?評(píng)估輔助檢查結(jié)果
6、□?繼續(xù)防治并發(fā)癥□?必要時(shí)多科會(huì)診□?開始康復(fù)治療□?需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□?記錄會(huì)診意見??□?主任醫(yī)師查房,書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□?評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□?繼續(xù)防治并發(fā)癥□?必要時(shí)會(huì)診□?康復(fù)治療□?需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科???重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□?神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□?一級(jí)護(hù)理□?低鹽低脂飲食□?安靜臥床□?監(jiān)測(cè)生命體征□?依據(jù)病情下達(dá)?臨時(shí)醫(yī)囑:□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查□?頭顱CT、胸片、心電圖□?根據(jù)病情選擇:頭顱MRI,CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺、血型(如
7、手術(shù))□?根據(jù)病情下達(dá)病危通知□?神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑:□?神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□?一級(jí)護(hù)理□?低鹽低脂飲食□?安靜臥床□?監(jiān)測(cè)生命體征□?基礎(chǔ)疾病用藥□?依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑:□?復(fù)查異?;?yàn)□?復(fù)查頭CT(必要時(shí))□?依據(jù)病情需要???長(zhǎng)期醫(yī)囑:□?神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□?一級(jí)護(hù)理□?低鹽低脂飲食□?安靜臥床□?監(jiān)測(cè)生命體征□?基礎(chǔ)疾病用藥□?依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑:□?異常化驗(yàn)復(fù)查□?依據(jù)病情需要下達(dá)??主要護(hù)理工作□?入院宣教及護(hù)理評(píng)估□?正確執(zhí)行醫(yī)囑□?觀察患者病情變化□?正確執(zhí)行醫(yī)囑□?觀察患者病情變化?□?正確執(zhí)行醫(yī)囑□?觀察患者病情變
8、化?病情變異記錄□無(wú)?□有,原因:1.2.□無(wú)?□有,原因:1.2.□無(wú)?□有,原因:1.2.護(hù)士簽名???醫(yī)師簽名???