腦出血臨床路徑

《腦出血臨床路徑》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。

1、腦出血臨床路徑（2016年版）?一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2015年）1.急性起病。2.伴有局灶癥狀和體征者(少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙。3.頭顱CT或MRI證實(shí)腦內(nèi)出血改變。4.排除非血管性腦部病因（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南2014》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2015年）1.一般治療：監(jiān)測(cè)命體征，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，檢測(cè)控制體溫。2.加強(qiáng)血壓管理，

2、避免血腫擴(kuò)大3.控制血糖水平。4.腦出血病因檢查及治療。5.防治并發(fā)癥：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，控制癇性發(fā)作，預(yù)防深靜脈血栓。6.選擇適宜藥物治療。7.必要時(shí)外科手術(shù)治療。8.早期營(yíng)養(yǎng)支持及康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1200）（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、

3、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：(1)自身免疫抗體、腫瘤指標(biāo)、出凝血指標(biāo)等;??（2）頭顱MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況選擇靜脈降壓藥物或口服降壓藥物。3.抗菌藥物：遵循抗生素使用原則，根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果選擇適宜抗生素藥物。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，消化道應(yīng)激性潰

4、瘍出血根據(jù)實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.住院期間病情加重，需呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。?????????二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）????????????????患者姓名：?????性別：????年齡：????門診號(hào)：???住院號(hào)：?????住院日期

5、：??年?月?日??出院日期：??年?月?日???標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-28天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作□?詢問(wèn)病史與體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分）□?完善病歷□?醫(yī)患溝通，交待病情□?監(jiān)測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）□?氣道管理：防治誤吸，必要時(shí)經(jīng)鼻插管及機(jī)械通氣□?控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯□?防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥□?合理使用脫水藥物□?早期腦疝積極考慮手術(shù)治療□?記錄會(huì)診意見□?主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□?評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□?評(píng)估輔助檢查結(jié)果

6、□?繼續(xù)防治并發(fā)癥□?必要時(shí)多科會(huì)診□?開始康復(fù)治療□?需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□?記錄會(huì)診意見??□?主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄□?評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□?繼續(xù)防治并發(fā)癥□?必要時(shí)會(huì)診□?康復(fù)治療□?需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科???重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□?神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□?一級(jí)護(hù)理□?低鹽低脂飲食□?安靜臥床□?監(jiān)測(cè)生命體征□?依據(jù)病情下達(dá)?臨時(shí)醫(yī)囑：□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查□?頭顱CT、胸片、心電圖□?根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如

7、手術(shù)）□?根據(jù)病情下達(dá)病危通知□?神經(jīng)外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：□?神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□?一級(jí)護(hù)理□?低鹽低脂飲食□?安靜臥床□?監(jiān)測(cè)生命體征□?基礎(chǔ)疾病用藥□?依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□?復(fù)查異?；?yàn)□?復(fù)查頭CT（必要時(shí)）□?依據(jù)病情需要???長(zhǎng)期醫(yī)囑：□?神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□?一級(jí)護(hù)理□?低鹽低脂飲食□?安靜臥床□?監(jiān)測(cè)生命體征□?基礎(chǔ)疾病用藥□?依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□?異常化驗(yàn)復(fù)查□?依據(jù)病情需要下達(dá)??主要護(hù)理工作□?入院宣教及護(hù)理評(píng)估□?正確執(zhí)行醫(yī)囑□?觀察患者病情變化□?正確執(zhí)行醫(yī)囑□?觀察患者病情變化?□?正確執(zhí)行醫(yī)囑□?觀察患者病情變

8、化?病情變異記錄□無(wú)?□有，原因：1．2．□無(wú)?□有，原因：1．2．□無(wú)?□有，原因：1．2．護(hù)士簽名???醫(yī)師簽名???