獸藥gmp檢查驗收申請表

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1、獸藥GMP檢查驗收申請表申請單位：（公章）所在地：（區(qū)、縣）填報日期：6填報說明1.企業(yè)申請檢查驗收如涉及2個及以上生產地址的，應分別寫明生產地址和相應的申請驗收范圍。2.申請事項類別中，新建是指新開辦的獸藥生產企業(yè)；原址改擴建是指在原生產地址改建和擴建生產車間；異地擴建是指在新的地址擴建獸藥生產車間，原生產地址仍然從事獸藥生產活動；遷址重建是指在新的地址重建獸藥生產車間，原生產地址不再從事獸藥生產活動。3.企業(yè)類型：按《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》標明內容填寫。外資企業(yè)請注明投資外方的國別或港、澳、臺地區(qū)。4.申請驗收范圍寫法應規(guī)范：注射劑應注明小容量或大容量、靜脈

2、或非靜脈、最終滅菌或非最終滅菌、粉針劑等；激素類應在括號中注明；口服固體制劑應注明粉劑、散劑、預混劑、片劑、膠囊劑、顆粒劑等；口服溶液劑應注明最終滅菌或非最終滅菌；中藥提取車間應在括號中注明；原料藥應在括號中注明品種名稱；生物制品應注明生產線名稱，需要注明劑型的應在括號中注明；消毒劑和殺蟲劑應注明固體或液體。5.生產劑型和品種表應填寫已獲得批準文號的全部產品及試生產的全部產品，獸藥名稱按通用名填寫；年最大生產能力計算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、萬毫升、萬頭（羽）份、噸等。6.聯(lián)系電話號碼前標明所在地區(qū)長途電話區(qū)號。7.本申請表填寫應內容準確完整，字跡

3、清晰，用A4紙打印，申請表格式不得擅自調整。6企業(yè)名稱中文英文注冊地址生產地址1中文英文申請驗收范圍1生產地址2中文英文申請驗收范圍2申請類別[]新建[]復驗[]原址改擴建[]異地擴建[]遷址重建注冊地址郵政編碼生產地址郵政編碼企業(yè)類型獸藥生產許可證編號企業(yè)始建時間三資企業(yè)外方國別或地區(qū)曾用名最近更名時間職工人數技術人員比例法定代表人學歷/職稱所學專業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)負責人學歷/職稱6所學專業(yè)聯(lián)系電話質量負責人學歷/職稱所學專業(yè)生產負責人學歷/職稱所學專業(yè)聯(lián)系人電話手機傳真E-mail固定資產原值(萬元)固定資產凈值(萬元)廠區(qū)占地面積(平方米)建筑面積(平方米

4、)原料藥生產品種（個）制劑生產品種（個）常年生產品種（個）近3年被抽檢產品批次（適用于非首次驗收）近3年不合格產品批次（適用于非首次驗收）近3年被列為重點監(jiān)控企業(yè)次數及整改情況（適用于非首次驗收）近3年被農業(yè)部和省立案次數（適用于非首次驗收）6行政審批意見蓋章　　　　　年　月　日備注6生產劑型品種表序號獸藥名稱年最大生產能力產品規(guī)格執(zhí)行標準生產線名稱獸藥批準文號或報批情況（如填寫空間不夠，可另加附頁）6