獸藥gmp檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表

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1、獸藥GMP檢查驗(yàn)收申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）所在地：（區(qū)、縣）填報(bào)日期：6填報(bào)說明1.企業(yè)申請(qǐng)檢查驗(yàn)收如涉及2個(gè)及以上生產(chǎn)地址的，應(yīng)分別寫明生產(chǎn)地址和相應(yīng)的申請(qǐng)驗(yàn)收范圍。2.申請(qǐng)事項(xiàng)類別中，新建是指新開辦的獸藥生產(chǎn)企業(yè)；原址改擴(kuò)建是指在原生產(chǎn)地址改建和擴(kuò)建生產(chǎn)車間；異地?cái)U(kuò)建是指在新的地址擴(kuò)建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址仍然從事獸藥生產(chǎn)活動(dòng)；遷址重建是指在新的地址重建獸藥生產(chǎn)車間，原生產(chǎn)地址不再?gòu)氖芦F藥生產(chǎn)活動(dòng)。3.企業(yè)類型：按《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》標(biāo)明內(nèi)容填寫。外資企業(yè)請(qǐng)注明投資外方的國(guó)別或港、澳、臺(tái)地區(qū)。4.申請(qǐng)驗(yàn)收范圍寫法應(yīng)規(guī)范：

2、注射劑應(yīng)注明小容量或大容量、靜脈或非靜脈、最終滅菌或非最終滅菌、粉針劑等；激素類應(yīng)在括號(hào)中注明；口服固體制劑應(yīng)注明粉劑、散劑、預(yù)混劑、片劑、膠囊劑、顆粒劑等；口服溶液劑應(yīng)注明最終滅菌或非最終滅菌；中藥提取車間應(yīng)在括號(hào)中注明；原料藥應(yīng)在括號(hào)中注明品種名稱；生物制品應(yīng)注明生產(chǎn)線名稱，需要注明劑型的應(yīng)在括號(hào)中注明；消毒劑和殺蟲劑應(yīng)注明固體或液體。5.生產(chǎn)劑型和品種表應(yīng)填寫已獲得批準(zhǔn)文號(hào)的全部產(chǎn)品及試生產(chǎn)的全部產(chǎn)品，獸藥名稱按通用名填寫；年最大生產(chǎn)能力計(jì)算單位：萬瓶、萬支、萬片、萬粒、萬袋、萬毫升、萬頭（羽）份、噸等。6.聯(lián)系電話號(hào)碼

3、前標(biāo)明所在地區(qū)長(zhǎng)途電話區(qū)號(hào)。7.本申請(qǐng)表填寫應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確完整，字跡清晰，用A4紙打印，申請(qǐng)表格式不得擅自調(diào)整。6企業(yè)名稱中文英文注冊(cè)地址生產(chǎn)地址1中文英文申請(qǐng)驗(yàn)收范圍1生產(chǎn)地址2中文英文申請(qǐng)驗(yàn)收范圍2申請(qǐng)類別[]新建[]復(fù)驗(yàn)[]原址改擴(kuò)建[]異地?cái)U(kuò)建[]遷址重建注冊(cè)地址郵政編碼生產(chǎn)地址郵政編碼企業(yè)類型獸藥生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)始建時(shí)間三資企業(yè)外方國(guó)別或地區(qū)曾用名最近更名時(shí)間職工人數(shù)技術(shù)人員比例法定代表人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱6所學(xué)專業(yè)聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人學(xué)歷/職稱所學(xué)專業(yè)聯(lián)系人電話手

4、機(jī)傳真E-mail固定資產(chǎn)原值(萬元)固定資產(chǎn)凈值(萬元)廠區(qū)占地面積(平方米)建筑面積(平方米)原料藥生產(chǎn)品種（個(gè)）制劑生產(chǎn)品種（個(gè)）常年生產(chǎn)品種（個(gè)）近3年被抽檢產(chǎn)品批次（適用于非首次驗(yàn)收）近3年不合格產(chǎn)品批次（適用于非首次驗(yàn)收）近3年被列為重點(diǎn)監(jiān)控企業(yè)次數(shù)及整改情況（適用于非首次驗(yàn)收）近3年被農(nóng)業(yè)部和省立案次數(shù)（適用于非首次驗(yàn)收）6行政審批意見蓋章　　　　　年　月　日備注6生產(chǎn)劑型品種表序號(hào)獸藥名稱年最大生產(chǎn)能力產(chǎn)品規(guī)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)線名稱獸藥批準(zhǔn)文號(hào)或報(bào)批情況（如填寫空間不夠，可另加附頁(yè)）6