80例醫(yī)源性肝外膽管損傷臨床分析

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1、80例醫(yī)源性肝外膽管損傷臨床分析作者：陳祖龍，孟鑌，張輝，孫亮亮，張智，潘炳誠【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性損傷；膽管損傷；臨床分析醫(yī)源性肝外膽管損傷是指在行上腹部手術(shù)過程中引起的膽管損傷。膽管損傷發(fā)生后易導(dǎo)致膽管系統(tǒng)一系列的病理及生理變化，如膽汁性肝硬化和膽汁性腹膜炎[1]。本文對(duì)我院2005年1月至2009年12月收治及發(fā)生的80例醫(yī)源性肝外膽管損傷的完整資料進(jìn)行回顧性分析，探討減少及避免發(fā)生醫(yī)源性肝外膽管損傷的方法?！　?資料與方法　　1.1臨床資料本組80例醫(yī)源性肝外膽管損傷中，男性47例（59.0%），女性33例（

2、41.0%），年齡22～68歲，平均年齡43歲。治療原發(fā)性疾病的手術(shù)術(shù)式為：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)61例，膽囊切除加膽總管探查術(shù)7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)6例，膽囊切除加膽總管切開取石3例，肝外傷修補(bǔ)術(shù)2例，其他腹部手術(shù)1例。肝外膽管損傷發(fā)現(xiàn)時(shí)間：術(shù)中發(fā)現(xiàn)39例，術(shù)后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例，術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)18例，術(shù)后兩周以上發(fā)現(xiàn)21例。肝外膽管損傷的部位及類型：①5膽總管，結(jié)扎9例，橫斷8例，小裂口11例，管壁缺損4例。②肝總管，結(jié)扎6例，橫斷7例，小裂口5例，管壁缺損1例。③肝左管，結(jié)扎7例，橫斷4例，小裂

3、口4例，管壁缺損3例。④肝右管，結(jié)扎5例，橫斷1例，小裂口3例，管壁缺損2例?！　?.2處理方法術(shù)中發(fā)現(xiàn)39例膽管損傷中17例為肝外膽管小裂口，用60無損傷線直接縫合修補(bǔ)；12例為肝外膽管橫斷，行膽管對(duì)端吻合術(shù)，并通過吻合口放置內(nèi)支撐管6個(gè)月以上；10例為肝外膽管缺損，行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)，并置吻合口內(nèi)支撐管6個(gè)月以上。術(shù)后24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例，均為肝外膽管小裂口，先行腹腔及肝下充分引流，癥狀穩(wěn)定后行膽管修補(bǔ)術(shù)及T管引流術(shù)。術(shù)后2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)18例，因術(shù)后發(fā)生膽汁性腹膜炎或出現(xiàn)梗阻性黃疸而被發(fā)現(xiàn)肝外膽管

4、損傷。其中10例為肝外膽管結(jié)扎，行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)，術(shù)中切除不健康的膽管組織及瘢痕，用可吸收線連續(xù)縫合，并置吻合口內(nèi)支撐管6個(gè)月以上；8例為肝外膽管橫斷，行膽管對(duì)端吻合術(shù)，并通過吻合口放置內(nèi)支撐管6個(gè)月以上。術(shù)后2周后發(fā)現(xiàn)21例，因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽道感染癥狀而被發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷。其中17例為肝外膽管結(jié)扎而導(dǎo)致肝外膽管狹窄，建立大口、無張力、粘膜對(duì)粘膜的近端擴(kuò)張膽管與空腸RouxenY吻合術(shù)；4例為肝外膽管小裂口而導(dǎo)致肝外膽管短段狹窄，采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管擴(kuò)張狹窄段膽管并放置“記憶”5合金支架

5、治療。　　2結(jié)果本組80例病例中，78例治愈出院，治愈率97.5%。其中11例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎，膽道造影提示膽管狹窄，再次行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)后8例痊愈，另外3例行第三次手術(shù)后痊愈。2例死亡，死亡率2.5%。其中1例死亡原因?yàn)樾g(shù)者操作失誤導(dǎo)致肝固有動(dòng)脈、門靜脈、膽總管橫斷，術(shù)中行門靜脈動(dòng)脈化及膽管外引流術(shù)，術(shù)后死于肝功能衰竭。另1例死亡原因?yàn)槟懼愿鼓ぱ讓?dǎo)致感染性休克。　　3討論　　3.1肝外膽管損傷的原因膽囊切除術(shù)造成肝外膽管損傷的原因：①肝外膽管系統(tǒng)解剖變異，肝總管與膽囊管匯合的角度異常(

6、兩管平行)、位置過低(十二指腸后下方)或過高(肝門處)，膽囊管異常匯入左側(cè)或右側(cè)肝管等[2]；②局部病理因素，膽囊頸部的結(jié)石嵌頓及壓迫膽總管，導(dǎo)致肝總管狹窄或膽囊膽管瘺(Mirizzi綜合征)；③手術(shù)操作失誤，損傷肝外膽管壁導(dǎo)致肝外膽管狹窄；膽囊動(dòng)脈出血時(shí)盲目鉗夾止血，誤將膽總管當(dāng)作膽囊管結(jié)扎并橫斷；④5熱源性損傷，膽囊三角區(qū)采用電凝止血或電刀解剖，因熱傳導(dǎo)效應(yīng)導(dǎo)致肝外膽管壁的燒傷及炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生遲發(fā)性肝外膽管狹窄。上腹部手術(shù)造成肝外膽管損傷的原因：①慢性十二指腸潰瘍穿透至胰腺頭部時(shí)，因大出血而施行手術(shù)。因潰瘍

7、周圍瘢痕性收縮，膽總管下端被牽拉而移位，距潰瘍很近，切除潰瘍時(shí)，可能被誤切斷，甚至連同胰管一起被切斷。②胃大部切除術(shù)，因十二指腸球部潰瘍附近的粘連，使膽總管移位，而術(shù)者缺乏警惕，在處理胃右動(dòng)脈時(shí)，誤將膽總管切斷，甚至鉗夾肝十二指腸韌帶，將膽總管、肝動(dòng)脈、門靜脈一起切斷?！　?.2肝外膽管損傷的診斷診斷肝外膽管損傷的征象為：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出；②切除的膽囊標(biāo)本中膽囊管處有兩個(gè)開口；③術(shù)后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管感染癥狀。以上征象提示肝外膽管可能損傷，應(yīng)盡快做進(jìn)一步檢查，明確診斷。首選檢查方法是B超，必要時(shí)可做

8、多層螺旋CT三維膽系成像、MRCP、ERCP等檢查[3]。　　3.3肝外膽管損傷的預(yù)防應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防：①術(shù)者加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)待每例膽囊切除術(shù)，提高對(duì)局部病理因素及膽管系統(tǒng)解剖變異的警惕性；②5術(shù)中確保手術(shù)視野的充分顯露，切斷膽囊管之前要確認(rèn)肝總管、膽囊管及膽總管三者之間的解剖關(guān)系；③結(jié)扎膽囊管時(shí)，將膽囊放松，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管與膽總管的匯合部位，在毫無張力的情況下結(jié)扎；④在靠近肝