醫(yī)源性膽管損傷22例臨床分析

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1、醫(yī)源性膽管損傷22例臨床分析中圖分類號：R575.7文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1814-8824(2010)-43-03【關(guān)鍵詞】膽囊切除;醫(yī)源性膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷是指手術(shù)中對膽管的直接損傷，不包括繼發(fā)于膽道手術(shù)后膽管周圍的感染、炎性反應(yīng)、閉塞性膽管炎等而引起的膽管狹窄，是膽道外科領(lǐng)域的一個病變復(fù)雜、處理困難、療效不盡如人意的課題。近年來，隨著胃、膽道于術(shù)在基層醫(yī)院的普及，尤其是開腹膽囊切除(Oc＞及腹腔鏡膽囊切除(Lc)的廣泛開展，醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率也隨之增高。我院自1995年1月至2009年10月共收治醫(yī)源性膽管損傷22例?，F(xiàn)報道如下。1

2、臨床資料1.1一般資料本組22例中男性14例，女性8例。年齡32?83歲，平均58歲。1.2膽管傷的原因、類型及部位膽囊切除術(shù)17例(77.3%)，胃癌根治術(shù)1例(4.5%)，膽囊切除、膽總管探查術(shù)2例(9.1°%)，LC2例(9.1%)。膽管壁部分損傷15例(68.2%＞，誤縫誤扎3例(13.6%)，橫斷2例(9.1%)，電灼傷2例(9.1°%)。損傷部位：膽總管17例(77.2%)，肝總管3例(13.6%＞，左右肝管匯合部2例(9.10%)。1.3臨床表現(xiàn)及診斷9例術(shù)中損傷主要表現(xiàn)為膽瘺及膽管撕裂口(40.9%),8例術(shù)后早期損傷表現(xiàn)為膽瘺、膽

3、汁性腹膜炎及休克的征象(36.4%)，5例損傷后期表現(xiàn)為梗阻性黃疽及反復(fù)發(fā)作性膽管炎。診斷主要依據(jù)手術(shù)史，術(shù)后引流管流出大量膽汁，膽汁性腹膜炎及典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合T管造影、腹部超聲、CT、MRI及經(jīng)皮肝穿刺膽道造影等診斷多無困難。1.4損傷的處理及結(jié)果本組22例均行手術(shù)治療。損傷后拆除誤扎縫線3例，膽管單純修補(bǔ)+T管支撐引流10例，膽總管一空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)2例，斷端吻合+T管支撐引流2例，腹腔引流+近端膽管或T管引流4例，左右肝管成形后空腸Roux-en-V吻合術(shù)I例。本組病例無手術(shù)死亡，18例獲得隨訪，隨訪率81.8%，隨訪時間4個

4、月至4年，20例生活良好(無臨床癥狀或偶有發(fā)熱及膽管炎癥狀，經(jīng)保守治療控制良好)，1例術(shù)后2年內(nèi)間斷高熱，后逐漸穩(wěn)定，另1例2年后死于胃癌并發(fā)癥。2討論2.1醫(yī)源性膽管損傷的原因醫(yī)源性膽管損傷可以發(fā)生于上腹部的各種手術(shù)中，膽管損傷的主要原因是膽囊切除術(shù)，本組膽囊切除術(shù)損傷膽管者占86.3%，與文獻(xiàn)報道86.0%基本相符。2.1.1解剖變異(1)膽囊管變異：如膽囊管與肝總管或肝管平行，甚至與變異的右前葉肝葉肝管靠近，并以結(jié)締組織形式并行一段距離后匯入肝總管。(2)膽囊管與肝總管匯合部異常：如膽囊管斜性跨過膽總管的前方或后方匯入肝總管左壁。(3)膽囊位

5、置異常：如肝內(nèi)膽囊、橫位膽囊、膽囊后移位等。2.1.2病理因素(1)膽囊的急慢性炎癥至Calot三角區(qū)組織水腫與粘連，導(dǎo)致局部解剖關(guān)系不清，肝外膽仟牽執(zhí)移位致膽竹損傷。(2)肝臟疾病導(dǎo)致的肝臟肥大一萎縮綜合征致膽囊向后向左移位。(3)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石，與肝總管粘連，出現(xiàn)Mirizzi綜合征，肝總管或膽總管因粘連移位，切除膽囊時將肝鑰則總竹；誤認(rèn)為膽囊管切斷。(4)胃癌行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃、胰腺手術(shù)或膽總管探查時可能損傷膽總管下段。(5)既往有腹腔手術(shù)史患者由于腹腔內(nèi)粘連等因素膽管損傷機(jī)會明顯升高。2.1.3醫(yī)源性因素(1)由于術(shù)者的膽

6、道相關(guān)知識不足及臨床手術(shù)操作水平低，過于自信，操作粗切口過小，追求速(2)手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法選擇不當(dāng)。(3)術(shù)中麻醉欠佳，腹肌較緊二手術(shù)野顯露困難。(4)Lc術(shù)者對腹腔鏡操作不熟練及電凝電鉤的熱能傳導(dǎo)作用致膽道損傷。2.2醫(yī)源性膽管損傷的處理術(shù)中膽管損傷對術(shù)者來說是毫無思想準(zhǔn)備的，往往比較緊張。發(fā)生后應(yīng)穩(wěn)定術(shù)者的情緒，手術(shù)中或手術(shù)后如何能及時發(fā)現(xiàn)膽笆；損傷是極為關(guān)鍵的問題，盡快恢復(fù)膽道通路的完整性和通暢性是醫(yī)源性膽管損傷的最終目標(biāo)。資料顯示：術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)做膽道修復(fù)或膽道重建的效果都較為滿意，其再手術(shù)率只有10%而在術(shù)后發(fā)現(xiàn)進(jìn)行手術(shù)的再手術(shù)

7、率為34%。2.2.1術(shù)中損傷的處理實踐證明術(shù)中能否及時發(fā)現(xiàn)并處理膽管損傷對預(yù)后極為重要。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷做到細(xì)致的膽管無張力吻合，沒有膽瘺及術(shù)后長時間的膽管支撐（超過6個月）是成功的關(guān)鍵。手術(shù)的方式要根據(jù)膽竹損傷的情況而定，力爭在術(shù)中及時作膽管修復(fù)或重建。誤縫誤扎應(yīng)即時拆除縫線，必要時留置T管支撐引流，防止膽管狹窄。膽管壁損傷局限，邊緣整齊可行膽管單純修補(bǔ)+T管引流術(shù)。對于肝外膽管橫斷傷，可行膽管端端吻合，如張力較大，最好行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對于膽管壁部分缺失，特別是膽管。壁缺損較大的情況下，理想的利用自身組織做膽管無張力修

8、補(bǔ)，常用的有胃壁修補(bǔ)，空腸壁修補(bǔ)及圓軔帶修補(bǔ)等本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷托例，均得以及時處理，愈后滿意2.2.2術(shù)后損傷的處理損傷后