醫(yī)源性膽管損傷原因分析及對(duì)策

《醫(yī)源性膽管損傷原因分析及對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。

1、醫(yī)源性膽管損傷原因分析及對(duì)策【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性膽管　　本院自1990年3月至2006年1月開放手術(shù)致膽管損傷13例患者，作者分析其致傷原因，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?臨床資料　　1.1一般情況本組13例患者，男8例，女5例；年齡21～26歲。急癥手術(shù)3例，擇期手術(shù)10例。損傷原因：術(shù)前擬作膽囊切除10例，十二指腸潰瘍行胃大部切除1例，膽總管下端結(jié)石行膽囊切除1例，先天性膽總管囊腫誤切1例。損傷部位和類型：肝總管4例，膽總管上段7例，膽總管下段1例，肝總管、膽總管聯(lián)合損傷1例；部分切除5例，完全離斷8例，其中1例肝總管、膽總管大段切除?！　?.2手術(shù)方法與結(jié)果手術(shù)

2、中即時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷10例，即行膽道修復(fù)或膽腸吻合術(shù)，術(shù)后24～96h明確診斷再手術(shù)3例。手術(shù)方式：膽總管修補(bǔ)2例，肝總管修補(bǔ)3例，肝總管端端吻合1例，膽總管端端吻合4例，膽總管空腸Roux-y吻合2例，肝總管空腸Roux-y吻合1例。10例置“T”5管引流，留置時(shí)間3～6個(gè)月，膽腸吻合口均置支架管外引流。肝總管空腸Roux-y吻合術(shù)后膽漏長達(dá)10余月，自行愈合，膽總管空腸Roux-y吻合1例，術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)膽道感染，術(shù)后短時(shí)膽漏2例。　　2討論　　2.1膽管損傷的原因及預(yù)防(1)單純膽囊切除：本組7例擇期作單純膽囊切除致膽管損傷。黃志強(qiáng)認(rèn)為［1］醫(yī)源性膽

3、管損傷不是一個(gè)單純的技術(shù)問題，而是與外科醫(yī)生心理素質(zhì)有密切關(guān)系。單純膽囊切除導(dǎo)致的膽管損傷主要是人為因素［2］；分析其原因：①術(shù)者在處理膽囊管時(shí)，因用力過度牽拉膽囊，造成膽總管酷似膽囊管，未辨明狀態(tài)下即行誤扎誤切；②5過度自信，操作過程追求手術(shù)速度也是導(dǎo)致膽管損傷的另一個(gè)因素。文獻(xiàn)報(bào)告［3］膽管損傷最常見于單純膽囊切除術(shù)。Sabert［4］報(bào)道22例膽管損傷中20例是單純膽囊切除所致；因此，單純膽囊切除實(shí)際上是一個(gè)充滿危險(xiǎn)陷阱的手術(shù)。為防止膽管損傷，術(shù)者既要有高度責(zé)任感，術(shù)中對(duì)膽囊三角的辨認(rèn)和解剖是關(guān)鍵。在解剖出膽囊管后應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管

4、三者的關(guān)系；膽囊管分離出后，帶絲線半結(jié)扎牽引，暫不切斷，待膽囊完全分離后，再次明辨三者關(guān)系后，予以切斷。(2)術(shù)式選用不當(dāng)：本組2例膽管損傷與經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)式選用不當(dāng)有關(guān)。1例急癥手術(shù)，急性壞疽性膽囊炎，手術(shù)區(qū)域水腫嚴(yán)重，解剖不清，切除過程中出血迅猛，慌亂中鉗夾止血而損傷膽管。1例十二指腸低位潰瘍，瘢痕周圍組織致密粘連，膽總管牽拉移位，誤將粘連帶切斷。為防止術(shù)中意外損傷膽管，手術(shù)者必須根據(jù)術(shù)中情況選用安全合理術(shù)式。急性壞疽性膽囊炎其膽囊區(qū)、肝門部、Calot三角、肝十二指腸韌帶均有嚴(yán)重的充血水腫，使局部嚴(yán)重粘連呈團(tuán)塊，解剖不清，如行解剖滲血嚴(yán)重，無法辨別

5、膽囊管，膽（肝）總管，如強(qiáng)行分離，極易誤傷膽管。手術(shù)條件不佳者不強(qiáng)求一次性完成手術(shù)［3］，應(yīng)選用安全、簡單、快捷的手術(shù)方式。膽囊大部切除［5］是一種能預(yù)防急癥膽囊切除、膽管損傷而又能達(dá)到膽囊全切之療效的術(shù)式。或剖開膽囊手指抵入膽囊腔內(nèi)作導(dǎo)引緊貼膽囊壁分離，膽管可免受損傷；胃大部切除是消化性潰瘍治療的常用術(shù)式，穿透性潰瘍病灶周圍瘢痕粘連嚴(yán)重者，勉強(qiáng)作病灶徹底切除，有可能招致血管、膽管損傷。選用Bancroft胃大部切除潰瘍曠置或潰瘍切除術(shù)中膽總管內(nèi)置導(dǎo)管，作保護(hù)性引導(dǎo)可有效防止膽管受損［6］。(3)先天性畸形和解剖變異：本組4例膽管損傷屬此情況。1例急癥

6、擬作膽囊切除，實(shí)為先天性膽總管囊腫，手術(shù)中誤作雙膽囊而將肝管、膽管大段切除；術(shù)者主要是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，手術(shù)前心理準(zhǔn)備欠充分，遇此情況術(shù)中簡單的辨認(rèn)方法即剖開兩個(gè)組織標(biāo)本比對(duì)，膽囊組織有粘膜而膽管則無粘膜或快速冰凍5切片檢查確認(rèn)。先天性膽總管囊腫急性期病情危重，解剖復(fù)雜，為減少術(shù)中意外膽管損傷，不適合復(fù)雜手術(shù)操作［7］。1例膽囊管行走變異,橫跨膽總管前方從膽總管左下方進(jìn)入膽總管,屬螺旋型,術(shù)中誤切斷膽總管;Mirizzi綜合征1例，損傷肝總管右側(cè)壁。上腹部手術(shù)會(huì)改變組織正常位置，再次手術(shù)增加損傷幾率。本組1例曾行胃切除，肝總管上段粘連于膽囊壁而誤切。復(fù)雜

7、型膽囊手術(shù)應(yīng)采用順、逆行聯(lián)合切除手法，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膽總管、肝管、膽囊管三者關(guān)系。在辨認(rèn)確實(shí)困難時(shí)，切開十二指腸從膽總管下端置入導(dǎo)管引導(dǎo)，可減少膽管損傷?！　?.2膽管損傷的處理本組膽管損傷術(shù)中即時(shí)發(fā)現(xiàn)10例。膽管部分切除或撕裂用細(xì)絲線縫合修補(bǔ)；完全切斷，缺損＜1.5cm者作端端吻合，為減少吻合口張力應(yīng)行Kocher游離，將十二指腸松解上提并固定于肝門部，手術(shù)后利于愈合；對(duì)于膽管缺損＞1.5cm端端吻合困難者，應(yīng)行膽腸Roux-y吻合術(shù)。無論采用哪種修復(fù)或重建術(shù)式，內(nèi)置支架管引流都是必要的。術(shù)后黃疸出現(xiàn)，首先應(yīng)確定黃疸性質(zhì)，每24h測定肝功能，分析直接膽

8、紅素與膽紅素之比變化［8］以及B超、CT動(dòng)態(tài)觀察膽管周徑變化情況。一旦明確膽管損傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)。