rfc方案治療華氏巨球蛋白血癥1例

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1、RFC方案治療華氏巨球蛋白血癥1例【關(guān)鍵詞】RFC方案華氏巨球蛋白血癥華氏巨球蛋白血癥(Waldenstrêm巨球蛋白血癥，WM)是成熟漿細(xì)胞的惡性增生性疾病，主要表現(xiàn)為骨髓中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并合成單克隆IgM。WM腫瘤細(xì)胞上廣泛表達(dá)CD20抗原。應(yīng)用抗CD20單克隆抗體美羅華聯(lián)合氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺組成的RFC方案治療本病取得了滿意的療效?！　?臨床資料患者，男，57歲，就診一年前無(wú)誘因開(kāi)始乏力、食欲減退、活動(dòng)后心悸，經(jīng)常感覺(jué)頭暈，2月前開(kāi)始經(jīng)?？人浴⒖忍?，在社區(qū)診所診斷為“肺部感染”，經(jīng)過(guò)抗感染治療后咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，但是乏力、頭暈表現(xiàn)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，同時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白。我院門(mén)診化

2、驗(yàn)血紅蛋白73g/L，以貧血原因待查收入院?；疾∵^(guò)程中無(wú)骨、關(guān)節(jié)疼痛。入院時(shí)查體：中度貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)、無(wú)黃染，未觸及淺表淋巴結(jié)，胸骨無(wú)壓痛，肝未觸及；脾大，鎖中線肋下6.5cm，無(wú)觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb70g/L，Ret0.048，WBC5.2×109/L（分類(lèi)L=0.73），PLT313×109/L，ESR145mm/第1h，尿Rt（-）,血漿粘度值（mPas）2.65（正常參考值1.46～1.80）。骨髓象：增生活躍，G34.5%、E13.5%、G/E2.56∶51,成熟紅細(xì)胞呈緡錢(qián)狀排列；淋巴細(xì)胞比例增高（48.5%），可見(jiàn)漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞（12%），此類(lèi)細(xì)胞胞體大小不一，部

3、分胞體邊緣不整，胞核偏位，染色質(zhì)凝集，隱約可見(jiàn)核仁，漿藍(lán)色；巨核細(xì)胞38個(gè)，可見(jiàn)產(chǎn)板巨核15個(gè)，血小板易見(jiàn)。骨髓細(xì)胞流式免疫分型：R2占有核細(xì)胞48.79%，為成熟淋巴細(xì)胞，比例增高,其中43.19%為B淋巴細(xì)胞；表達(dá)CD19、CD23、FMC7、CD22、CD20。血清總蛋白84.2g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白58.3g/L，β2微球蛋白5.39mg/L；IgG5.98g/L，IgA0.29g/L，IgM48.9g/L，κ輕鏈622.00mg/dL，λ輕鏈69.70mg/dL,血κ輕鏈/λ輕鏈8.92；C30.82g/L，C40.15g/L,CRP85.2mg/L。血清免疫固定電

4、泳：在γ區(qū)可見(jiàn)一條單克隆IgMκ成分；尿免疫固定電泳：在γ區(qū)可見(jiàn)一條單克隆輕鏈κ成分，尿κ輕鏈688.00mg/dL，尿λ輕鏈43.71mg/dL，尿κ輕鏈/λ輕鏈15.74，尿β2微球蛋白2.91mg/L。TCR融合基因重排（-）、IgH融合基因重排（-）。顱骨、骨盆X片未見(jiàn)溶骨性骨破壞。診斷為WM。給予RFC方案化療1次，具體為：美羅華375mg/m2（第1天）、氟達(dá)拉濱25mg/m2（第2～4天）、環(huán)磷酰胺250mg/m2（第2～4天）。2月后，患者貧血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭暈表現(xiàn)消失，化驗(yàn)Hb正常，IgM下降至正常，血漿粘度值恢復(fù)至正常，脾臟縮小至鎖中線肋下1cm?！　?討論52002年

5、9月在希臘雅典召開(kāi)的第二屆WM工作組國(guó)際會(huì)議上，專(zhuān)家一致認(rèn)為將WM歸屬為淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(LPL/WM)。其診斷應(yīng)該滿足兩個(gè)條件：一是骨髓中出現(xiàn)小淋巴細(xì)胞，表現(xiàn)漿細(xì)胞樣和(或)漿細(xì)胞的分化特征；二是外周血中有IgM增高[1-2]。本例患者主要以貧血和高粘滯血癥為主要表現(xiàn)，化驗(yàn)血沉明顯增快，血清IgM增高，蛋白電泳在γ區(qū)可見(jiàn)一條單克隆M帶。進(jìn)一步做免疫固定電泳提示在γ有一個(gè)單克隆IgMκ成分，同時(shí)尿免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)大量的單克隆κ輕鏈。可見(jiàn)本例患者屬κ輕鏈型。骨髓中可以見(jiàn)到較高比例的漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞。顱骨、骨盆等骨骼檢查無(wú)骨破壞表現(xiàn)。所以本例患者診斷為WM。同時(shí)，骨髓細(xì)胞流

6、式檢測(cè)是來(lái)源于B淋巴細(xì)胞。血、尿β2微球蛋、C-反應(yīng)蛋白和血清白蛋白對(duì)于病情的判斷有較大的參考價(jià)值。β2微球蛋白由漿細(xì)胞分泌，與全身單克隆漿細(xì)胞數(shù)量有顯著相關(guān)性。血清白蛋白量與異常漿細(xì)胞生長(zhǎng)因子IL-6的活性有負(fù)相關(guān)，CRP和IL-6呈正相關(guān)。我們?cè)谠\斷WM的同時(shí)也應(yīng)除外引起IgM增高的相關(guān)疾病如慢性淋巴細(xì)胞白血病、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、結(jié)外邊緣帶淋巴瘤、濾泡細(xì)胞淋巴瘤、外套細(xì)胞淋巴瘤等。由于WM是來(lái)源于B淋巴細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞上5廣泛表達(dá)CD20，應(yīng)用CD20單克隆抗體美羅華組成的RFC化療方案效果比較明顯。曾經(jīng)有學(xué)者多項(xiàng)回顧性和前瞻性研究顯示，用標(biāo)準(zhǔn)劑量美羅華（即375mg/m2靜脈注射，

7、每周1次，共4周）治療初治及難治的WM患者，27%～75%的患者獲得主要緩解[3]。單獨(dú)使用美羅華的治療反應(yīng)時(shí)間較慢,平均超過(guò)3個(gè)月，最佳反應(yīng)時(shí)間可能需要18個(gè)月。大約30%的患者用美羅華初始治療后不久血清IgM會(huì)瞬間升高[4]，可能持續(xù)4個(gè)月，機(jī)制尚未明了，但這并不影響治療，多數(shù)患者12周以后血清IgM將會(huì)降到基礎(chǔ)水平。Weber等[5]將美羅華與克拉屈濱和環(huán)磷酰胺聯(lián)合用于17例以前未接受治療的WM患者，結(jié)果94%獲得