不同麻醉方式對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的影響

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1、不同麻醉方式對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的影響作者：宋萬(wàn)軍董江龍李欣李志華柳順鎖【關(guān)鍵詞】麻醉;硬膜外;全身麻醉;關(guān)節(jié)置換;凝血功能深靜脈血栓(DVT)形成是骨關(guān)節(jié)成形術(shù)的重要的并發(fā)癥，高齡、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等是DVT發(fā)生的重要因素，而凝血功能的改變是DVT形成病理基礎(chǔ)之一〔1〕。膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的病人多為老年人，采用的麻醉方法有全麻和硬膜外麻醉，全麻所用藥物對(duì)于凝血功能有一定影響，硬膜外麻醉也對(duì)于凝血功能有一定影響，選擇不同的麻醉方式對(duì)于凝血功能的影響是不同的〔2，3〕。以往未見(jiàn)硬膜外麻醉與全麻對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率影響的報(bào)道。本文著重觀察兩種麻醉方式

2、對(duì)凝血功能的改變，探討老年膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者安全的麻醉方法?！　?資料與方法　　1.1一般資料60例擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，男23例，女37例，年齡55～72歲，體重51～72kg，排除肝功能異常、凝血系統(tǒng)疾病及術(shù)前已有血栓形成者。所有患者隨機(jī)分為全麻組和硬膜外組，每組30例。6　　1.2方法兩組病人均于術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1mg。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立靜脈通路，以8ml/kg速度輸入乳酸林格氏液。全麻組以異丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg誘導(dǎo)下氣管插管行機(jī)械

3、通氣。參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率12次/min、潮氣量8ml/kg，術(shù)中以異丙酚8mg·kg-1·h-1、阿　　曲庫(kù)銨10μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持麻醉。硬膜外組以L1～2為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管3cm，給予2%利多卡因3ml，未見(jiàn)不良反應(yīng)則給予二次量2%利多卡因5～8ml，術(shù)中間斷追加2%利多卡因維持麻醉。　　1.3觀察指標(biāo)分別記錄兩組病人麻醉前(T1)、麻醉后6h(T2)、術(shù)后第1天清晨(T3)的靜脈血凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)、纖維蛋白原(FIB)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血

4、酶時(shí)間(TT)、D二聚體濃度，并記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液、輸血量，并于手術(shù)前后行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以x±s表示，采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。6　　2結(jié)果　　2.1一般情況見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間，失血量、輸液、輸血量組間比較差異無(wú)顯著意義(P>0.05)?！　?.2兩組各凝血指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。兩組間PT、PTA、APTT、TT及FIB比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;T2及T3時(shí)點(diǎn)全麻組D二聚體濃度明顯高于硬膜外組(P&

5、lt;0.05)。表1兩組一般情況　　2.3DVT發(fā)生率全麻組術(shù)后發(fā)生DVT4例，經(jīng)過(guò)溶栓治療均好轉(zhuǎn);硬膜外組均未發(fā)生DVT。兩組DVT發(fā)生率有明顯差異(P<0.01)。表2兩組各凝血指標(biāo)與全麻組比較：1)P<0.05　　3討論　　D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白(Fb)的特異降解產(chǎn)物，在生理或各種病理狀態(tài)下，凝血系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致Fb的生成，而Fb的生成又激活纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致纖溶酶的生成以及Fb的降解，從而產(chǎn)生包括D二聚體在內(nèi)的一系列特異性的Fb降解產(chǎn)物。其濃度高低在一定程度上反映是否有血栓形成，迄今為止對(duì)將血清D二聚體>500μg/L的標(biāo)準(zhǔn)作為

6、深靜脈血栓栓塞癥的陽(yáng)性預(yù)示值并不認(rèn)同，但D二聚體<500μ6g/L在臨床上用于排除DVT，特別在與臨床概率或其他非創(chuàng)傷檢查結(jié)合使用時(shí)，其效果顯著〔4〕。本研究中術(shù)后第1天血清D二聚體濃度>500μg/L者4例發(fā)生DVT，D二聚體濃度<500μg/L的患者均未發(fā)生DVT?！　‘惐訉?duì)凝血功能的影響有很多報(bào)道，認(rèn)為異丙酚對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集有顯著的抑制作用，而對(duì)血小板數(shù)目和反映凝血因子功能的PT、APTT等無(wú)明顯抑制。阿片類藥物對(duì)凝血功能基本上沒(méi)有影響〔6〕。局部麻醉藥可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α顆粒的釋放和血小板的聚集，

7、同時(shí)抑制血栓烷A2的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而抑制凝血功能。硬膜外阻滯麻醉時(shí)局麻藥經(jīng)硬膜外腔部分吸收入血，減少血小板黏附、聚集和釋放抑制凝血功能〔7〕?；颊呷橄率中g(shù)較硬膜外麻醉下手術(shù)更易激活血小板膜糖蛋白，引起血小板聚集，這主要與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。各種創(chuàng)傷、疼痛和手術(shù)操作都可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),改變機(jī)體的內(nèi)分泌功能,使患者分泌大量腎上腺激素,腎上腺激素作為血小板聚集的誘導(dǎo)劑,可自發(fā)激活血小板,并增加血小板的敏感性和聚集功能〔8〕。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬膜外麻醉可以降低術(shù)后血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率，但其機(jī)制尚不清楚，其除6了與區(qū)域阻滯麻醉時(shí)交感神經(jīng)抑制，血管擴(kuò)張，下肢血流量增

8、加有關(guān)，還可能由于區(qū)域阻滯麻醉使兒茶酚胺釋放減少，同時(shí)局麻藥物的殘