手足口病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

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1、手足口病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表病例編碼□□□□1．一般情況1．1姓名，若為14歲以下兒童，父親姓名，母親姓名1．2性別⑴男⑵女□1．3年齡（歲、月）□□1．4職業(yè)⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員及保姆□□⑹飲炊食品業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻醫(yī)務(wù)人員⑼工人⑽民工⑾農(nóng)民⑿牧民⒀漁（船）民⒁干部職員⒂離退人員⒃家務(wù)及待業(yè)⒄其他（注明）⒅不詳1．5文化程度⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中□⑹大學(xué)及以上⑺不詳1．6現(xiàn)住址1．7戶口地1．8工作（學(xué)習(xí)）單位1．9聯(lián)系電話：2．發(fā)病情況2．1發(fā)病日期年月日時(shí)□□□□□□□□□□2．2發(fā)病地點(diǎn)2．3首診時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□

2、□□□□2．4首診單位3．主要臨床表現(xiàn)3．1發(fā)熱：⑴有⑵無(wú)□如有發(fā)熱3.1.1最高體溫℃□□□3．2皮疹：⑴有⑵無(wú)□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹種類：⑴丘疹⑵皰疹⑶潰瘍⑷結(jié)痂⑸結(jié)疤⑹其他□3.2.3皮疹性質(zhì)：⑴癢感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹：⑴有⑵無(wú)□3.2.5足部皮疹：⑴有⑵無(wú)□3.2.6口部皮疹：⑴有⑵無(wú)□3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵無(wú)□3.2.8軀干皮疹：⑴有⑵無(wú)□3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵無(wú)□33.2.10其他部位皮疹：⑴有⑵無(wú)如有，則具體部位□3．3口腔潰瘍：⑴有⑵無(wú)□3．4淋巴結(jié)腫大：⑴有⑵無(wú)如有，則具體部

3、位□3．5惡心：⑴有⑵無(wú)□3．6嘔吐：⑴有⑵無(wú)□3．7腹瀉：⑴有⑵無(wú)　　□3.8并發(fā)癥：⑴有⑵無(wú)　　□如有并發(fā)癥3.8.1病名，⑴心肌炎⑵腦膜炎⑶肺水腫⑷其他□4．實(shí)驗(yàn)室檢查4．1血象：采血時(shí)間年月日結(jié)果：白細(xì)胞×109/L中性粒細(xì)胞＝%淋巴細(xì)胞＝%4．2血清學(xué)：急性期采血時(shí)間年月日抗體滴度急性期采血時(shí)間年月日抗體滴度4．3病原學(xué)：4．3．1標(biāo)本名稱：⑴咽分泌物⑵皰疹液⑶糞便⑷其他□4．3．2分離結(jié)果：⑴陽(yáng)性⑵陰性□如陽(yáng)性，病原名稱5．流行病學(xué)調(diào)查（病前7天內(nèi)）5．1接觸史5.1.1病前一周內(nèi)有外出史：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□如有，5.1.1.1該地是否有該病流行

4、：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□5.1.2病前一周內(nèi)是否有外地訪客史：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□如有，5.1.2.1訪客是否有相關(guān)癥狀：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□5.1.3與該病患者接觸史：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□如有，5.1.3.1該病人姓名5.1.3.2與該病人關(guān)系5.1.3.3該病人發(fā)病日期年月日□□□□□□□□5.1.3.4與該病人接觸方式5．1．3.4．1同吃⑴有⑵無(wú)□5．1．3.4．2同?、庞孝茻o(wú)□5．1．3.4．3同生活⑴有⑵無(wú)□5．1．3.4．4同工作⑴有⑵無(wú)□5．1．3.4．5同學(xué)習(xí)⑴有⑵無(wú)□35．1．3.4．6同玩⑴有⑵無(wú)□5．1．3.4．7陪護(hù)⑴有⑵無(wú)□5．1．3.4．6其他

5、⑴有⑵無(wú)請(qǐng)注明□5．2飲食情況（病前7天內(nèi)）5．2．1吃生冷食品⑴有⑵無(wú)□5．2．2生冷食品名稱購(gòu)買地點(diǎn)5．2．3熟食冷吃⑴有⑵無(wú)□5．2．4熟食品名稱購(gòu)買地點(diǎn)5．2．5在外就餐史⑴有⑵無(wú)□5．2．6就餐地點(diǎn)⑴排檔⑵個(gè)體餐館⑶賓館餐廳⑷其他□6．主要診治情況6．1病人隔離：⑴是⑵否□6．2如隔離，隔離地點(diǎn)：⑴醫(yī)院⑵在家⑶其他□6．3如住院，住院時(shí)間：年月日；6．4如住院，醫(yī)院名稱6．5醫(yī)院級(jí)別：⑴省級(jí)⑵市級(jí)⑶縣級(jí)⑷鄉(xiāng)級(jí)⑸其他□6．6使用的主要治療：6．7轉(zhuǎn)歸：⑴痊愈⑵好轉(zhuǎn)⑶惡化⑷死亡⑸留有后遺癥（名稱）□6．8如死亡，死亡日期年月日7．小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查

6、者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日3