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1、免氣腹三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的探討作者：劉保華，郭亞，王凡，高治華【摘要】目的：探討硬膜外阻滯下免氣腹三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC)在臨床上的應(yīng)用。方法：回顧性分析2002年4月~2006年10月386例膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者在連續(xù)硬膜外阻滯下施行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：386例中除5例中轉(zhuǎn)手術(shù)外，381例均順利完成LC。術(shù)后無酸中毒、肩痛、心肺功能的進(jìn)一步損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：免氣腹三孔法LC非常適用于心肺功能差、腎功能不全及肝硬化等不能耐受氣腹的老年患者
2、，手術(shù)費(fèi)用降低，并發(fā)癥發(fā)生率下降?！娟P(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)，腹腔鏡 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC)，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。我院從2002年4月開展無氣腹三孔法LC，到目前386例膽囊疾病患者得到很好的治療，現(xiàn)報道如下?！ ?資料與方法6 1.1臨床資料本組共386例，占同期LC患者的26.7%(386/1443)，其中男124例，女262例。35～82歲，平均62歲。病史3d～23年，平均8年。均經(jīng)病史、體檢、B超及CT檢查，臨床診斷急
3、性結(jié)石性膽囊炎68例，慢性結(jié)石性膽囊炎269例，膽囊息肉49例。其中合并慢性阻塞性肺疾病37例，心功能不全43例，糖尿病42例，高血壓119例，腎功能不全14例，肝硬化17例?！ ?.2手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉+靜脈輔助麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)LC（四孔法），體位取頭高腳底、左側(cè)斜30°臥位，于臍下緣作10mm橫切口，插入10mmTrocar，置入腹腔鏡，用腹壁懸吊系統(tǒng)提起上腹部，在腹腔鏡指導(dǎo)下于劍突下2cm處插入10mmTrocar為主操作孔，于右鎖骨中線與肋緣交界下插入5mmTrocar為輔助操作孔，抓起膽囊壺腹，顯露膽囊三角，
4、用分離鉗從膽囊頸部開始分離膽囊管及膽囊動脈后，用電分離鉤游離膽囊至完全切除，劍突下孔取出膽囊。 2結(jié)果6 全組患者381例順利完成手術(shù)，5例由于腹腔內(nèi)廣泛致密粘連，無操作空間而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率1.3％。手術(shù)時間20～53min，平均32min。術(shù)后疼痛輕，無需止痛劑；恢復(fù)較快，手術(shù)當(dāng)天患者可下床活動。其中3例發(fā)生切口感染，給予抗炎治療痊愈；4例術(shù)后出現(xiàn)一過性肝功能異常，給予保肝治療好轉(zhuǎn)。無一例發(fā)生心肺功能進(jìn)一步減退及腎功能進(jìn)一步損傷，無皮下氣腫、氣胸、氣體栓塞的發(fā)生，無胃腸反應(yīng)及高碳酸血癥、右肩放射痛等。術(shù)后2～3d順利出院，平均
5、住院時間及住院費(fèi)用均低于應(yīng)用氣腹和全麻的患者。 3討論 LC以其微創(chuàng)給患者帶來很大的益處，但常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用二氧化碳?xì)怏w對高齡、高?；颊叩挠绊懖蝗莺鲆?，特別是對合并有心肺功能差、肝硬化、腎功能不全、高血壓等患者有很大影響。人工氣腹使腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膈肌上抬，引起肺泡無效腔增大，功能氧氣量下降，肺容量減少，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增大導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥［2］,尤其對某些心肺系統(tǒng)功能不良的患者無異于雪上加霜；同時氣腹壓力增加時CO2吸收增加，使機(jī)體內(nèi)血漿兒茶酚胺、血清皮質(zhì)醇分泌增加，并直接壓迫下腔靜脈和門靜脈使回心血量減少，引起血
6、中加壓素分泌增加，血壓升高，心搏出量減少，腔靜脈壓力增高，膈肌上抬從而引起心功能不全［3］。也可引起腎功能不全，由于二氧化碳?xì)飧箤?dǎo)致心搏出量降低和腹腔壓力增加，腎臟血流和腎小球濾過率均減少，導(dǎo)致少尿［3］。Nguyen等［4］報道二氧化碳可導(dǎo)致腹內(nèi)壓顯著升高，加重患者心肺負(fù)擔(dān)，特別是下肢回流受阻，增加了患者發(fā)生深靜脈血栓的危險。而且由于氣腹和手術(shù)時的牽拉、電凝和電切可導(dǎo)致一過性的肝功能損害，加上老年患者本身許多重要臟器功能已減退，代償功能有限，使肝功能損傷進(jìn)一步加重［5］。氣腹還可引起氣體栓塞［6］、肩痛［7］等并發(fā)癥。所以日本Nag
7、ai教授［8］于19916年采用免氣腹裝置完成了首例免氣腹LC。我國免氣腹技術(shù)起步較晚,王秋生等［9］于1995年首次報道了自制免氣腹裝置完成免氣腹腹腔鏡手術(shù)。免氣腹腹腔鏡技術(shù)又稱為非氣腹腹腔鏡技術(shù),其原理是利用外力將前腹壁提拉或懸吊從而造成手術(shù)空間,對腹腔的密閉性沒有要求,免除了氣腹并發(fā)癥，使心肺功能差的患者亦能在非氣腹?fàn)顟B(tài)下接受腹腔鏡手術(shù)，而且術(shù)中隨時可吸引和吸除電灼產(chǎn)生的煙霧,保持術(shù)野清晰,從而擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證;免氣腹技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)時全麻可改為連續(xù)硬膜外麻醉,同時免用氣腹機(jī)及CO2氣體,降低了手術(shù)成本,減輕了患者負(fù)擔(dān)。
8、只要操作者技術(shù)熟練，手術(shù)時間并不延遲，中轉(zhuǎn)率亦不高，且并發(fā)癥明顯減少。因此，硬膜外阻滯下免氣腹三孔法LC應(yīng)用腹壁提升系統(tǒng)完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)順利，無二氧化碳?xì)飧箤θ梭w的干擾，而且三孔法使操作更微創(chuàng)，同時硬膜
