全胃切除功能性間置空腸代胃術(shù)的臨床應(yīng)用

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1、全胃切除功能性間置空腸代胃術(shù)的臨床應(yīng)用【關(guān)鍵詞】全胃　　【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；全胃切除；消化道重建；功能性間置空腸　　1臨床資料　　本組21（男14，女7）例，年齡28~71（平均41）歲.全部為進(jìn)展期腺癌.其中賁門及胃底癌16例，胃體癌1例，胃竇及幽門癌1例，彌漫型癌3例.按照國(guó)際新的TNM（tumornodemetastases）分期：Ⅱ期8例，Ⅲ3a13例.高分化腺癌3例，中分化腺癌16例，低分化腺癌2例.手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，上腹部正中切口進(jìn)腹，常規(guī)方法探查，清掃淋巴結(jié)、聯(lián)合臟器切除及全胃切除等.全胃切除術(shù)中盡可能游離食道下端，以確保足夠的近端切除長(zhǎng)度.

2、在屈式韌帶下方35～40cm處行食管空腸側(cè)端吻合（吻合器吻合）；食管空腸吻合口的輸出支腸袢距該吻合口35～40cm處與十二指腸行側(cè)端吻合；空腸十二指腸吻合口的下方7～10cm處與屈式韌帶下方約20cm處行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合.分別于輸入支腸袢距食管空腸吻合口約6cm和輸出支腸袢距空腸十二指腸吻合口遠(yuǎn)端約2m處用粗絲線結(jié)扎，注意結(jié)扎的松緊度，既要保證完全阻斷腸腔內(nèi)容物通過(guò)，又不能損傷腸壁內(nèi)的神經(jīng)血管功能，其簡(jiǎn)單手術(shù)結(jié)構(gòu)示意圖如圖1.結(jié)果全部患者術(shù)后3～4d恢復(fù)腸蠕動(dòng)，肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，8～10d進(jìn)半流質(zhì)飲食，2wk后開始進(jìn)軟食.無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)吻合口漏及狹窄，亦無(wú)腹

3、腔感染，全部治愈出院.均獲隨訪，隨訪時(shí)間6mo～5a，大多數(shù)恢復(fù)良好，每日進(jìn)餐3～5次，患者感覺好，食欲好，餐后無(wú)胸骨后灼痛，無(wú)吞咽困難，無(wú)上腹部不適.體質(zhì)量恢復(fù)至術(shù)前水平或略有增加，血紅蛋白較術(shù)前有明顯恢復(fù).術(shù)后3~6mo上消化道鋇餐：各吻合口無(wú)狹窄，可見間置空腸代償擴(kuò)張，無(wú)鋇劑滯留.術(shù)后1a復(fù)查胃鏡，未見返流性食管炎發(fā)生，無(wú)吻合口潰瘍等，均能參加輕體力勞動(dòng).　　2討論　　2.1利用十二指腸生理通道間置空腸與十二指腸吻合，恢復(fù)了胃腸道的原始連續(xù)性，更近似于正常解剖、生理和吸收功能.十二指腸是消化道的樞紐、各種管道及消化液相匯之處.食糜通過(guò)十二指腸時(shí)可刺激十二指

4、腸分泌促胰酶素（secritin）和縮膽囊胰酶素C(CCKPZ)，促使膽囊收縮，膽汁排入腸道及胰液胰酶分泌，并使之與食糜充分混合，有利于消化及營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用［1］.　　2.2構(gòu)建連續(xù)空腸代胃功能正常狀態(tài)下，小腸的起步電位源于十二指腸，腸道平滑肌細(xì)胞收到電訊號(hào)時(shí)，平滑肌細(xì)胞去極化，引起平滑肌收縮，發(fā)生蠕動(dòng)，進(jìn)而傳播至空回腸.若全胃切除間置空腸重建消化道時(shí)空腸被切斷，則阻斷了起步電位的正常傳播，可導(dǎo)致逆蠕動(dòng)發(fā)生、腸袢運(yùn)動(dòng)紊亂，患者術(shù)后容易出現(xiàn)飯后上腹飽脹、腹痛、惡心嘔吐，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良.本術(shù)式的間置空腸未被切斷，仍保持其連續(xù)性，未損傷代胃空腸腸道的神經(jīng)支配和血運(yùn)，維

5、持腸道的完整性，使其處于生理狀態(tài)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后患者生存質(zhì)量.3　　2.3腹部切口手術(shù)操作簡(jiǎn)化對(duì)于胃癌手術(shù)，特別是胃底賁門癌，過(guò)去多采用經(jīng)胸切口行近端胃大部分切除術(shù)，手術(shù)往往達(dá)不到根治目的，常常導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，并增加肝臟和腹膜的轉(zhuǎn)移率.后來(lái)常采用胸腹聯(lián)合切口，但此切口創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢.本術(shù)式為經(jīng)腹全胃切除術(shù)，既達(dá)到了根治的目的，又避免了開胸，并縮短了手術(shù)時(shí)間.李茂竹等［2］研究顯示，經(jīng)腹手術(shù)的食管緣未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，同樣可保證治療的徹底性，避免了過(guò)去常規(guī)開胸對(duì)患者造成的心肺功能的影響.　　連續(xù)間置空腸代胃法甚為簡(jiǎn)單，無(wú)需長(zhǎng)段游離腸管及

6、系膜，僅需三個(gè)吻合口，操作簡(jiǎn)單，且無(wú)張力，局部血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)，無(wú)腸管壞死，吻合口漏發(fā)生率低.兩處適度結(jié)扎的方法既阻斷了食物在間置空腸袢內(nèi)循環(huán)，保證順蠕動(dòng)、防止逆蠕動(dòng)，又保留了腸壁神經(jīng)生理性功能.　　【參考文獻(xiàn)】　?。?］宋天強(qiáng)，李強(qiáng)，郝希山.全胃切除術(shù)后消化道重建方式的臨床研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13（2）：145-148.　?。?］李茂竹，馬善符，馬琴，等.胃底賁門癌手術(shù)徑路的選擇［J］.中華普通外科雜志，2000，15（2）：80-82.3