反向牽引復(fù)位治療脛骨近端骨折

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1、反向牽引復(fù)位治療脛骨近端骨折高能量損傷所致脛骨近端骨折的病人，由于受傷時(shí)暴力較大，骨折粉碎嚴(yán)重，局部軟組織條件較差，臨床治療方法雖較多，但效果不滿意，其最佳治療方法的選擇一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。我科采用平衡牽引器行膝關(guān)節(jié)間反牽引復(fù)位，閉合穿針撬撥方法治療高能量損傷脛骨近端骨折16例，療效滿意?！　?資料與方法　　1.1一般資料本組16例，男12例，女4例；年齡27～56歲，平均39.5歲。受傷原因主要是車禍傷，有1例為高處墜落傷。骨折按schatzler分類均屬高能量損傷，其中Ⅳ型4例，Ⅴ型7例，Ⅵ型5例

2、。9例有開(kāi)放傷口，骨折端與外界相通。7例合并有其他部位的損傷和骨折。3例行MRI檢查，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，外側(cè)半月板損傷2例，內(nèi)側(cè)半月板損傷1例，前交叉韌帶損傷1例?！　∷虚_(kāi)放傷口的病人入院后首先在局麻下行嚴(yán)格清創(chuàng)，直接縫合傷口。對(duì)于挫傷、壞死嚴(yán)重的皮膚如不能縫合，可直接敷料包扎留待以后處理。然后根據(jù)情況，暫時(shí)行石膏固定或持續(xù)脛骨牽引治療。16例中臨時(shí)行石膏固定6例，行脛骨牽引105例，牽引針位于脛骨中1/3處，以后手術(shù)時(shí)可不必再行脛骨穿針。抬高患肢，應(yīng)用消腫、消炎等藥物對(duì)癥處理，待腫脹減退或其他

3、癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。受傷距手術(shù)時(shí)間，最短3d，最長(zhǎng)16d，平均8.2d。　　1.2手術(shù)方法和術(shù)后處理患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，選用直徑3.5mm或3.0mm骨圓針先行股骨髁上穿針，要求骨圓針?lè)较虮M量與膝關(guān)節(jié)平行，再在脛骨中1/3處行脛骨穿針，要求鋼針與股骨髁上牽引針保持平行。術(shù)前行脛骨牽引者，其牽引針可保留不必再行脛骨穿針。兩助手分別通過(guò)牽引骨圓針行反向牽引，術(shù)者通過(guò)應(yīng)用擠壓及內(nèi)、外翻膝關(guān)節(jié)等手法整復(fù)骨折。C臂X線機(jī)透視下，若骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整，可直接安裝兩側(cè)的牽引桿。若位置不滿意，關(guān)節(jié)面有部分塌

4、陷時(shí)，可在C臂透視下選用直徑2.5～3.0mm骨圓針行撬撥復(fù)位，將壓縮骨塊撬起后閉合穿1～2根骨圓針固定。位置滿意后，安裝兩側(cè)平衡牽引螺桿，通過(guò)兩側(cè)牽引桿可調(diào)整牽引力的大小，持續(xù)行膝關(guān)節(jié)反向牽引?！　⌒g(shù)后行患肢石膏托固定4～6周，定期復(fù)查X線片，根據(jù)X線片顯示骨折對(duì)位，隨時(shí)調(diào)整牽引力的大小，維持骨折和下肢力線的正常位置。根據(jù)骨折愈合情況，在術(shù)后6～10周去除平衡牽引器，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi)不下地負(fù)重。　　1.3治療結(jié)果5本組病例隨訪4～18個(gè)月，平均10個(gè)月。平衡牽引器行持續(xù)膝關(guān)節(jié)牽引平均8

5、周，骨折愈合時(shí)間10～18周，平均12周。本組病例未發(fā)生針道感染、骨髓炎等并發(fā)癥，亦未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。3例開(kāi)放骨折病例出現(xiàn)脛前皮膚壞死，經(jīng)換藥、植皮等治療創(chuàng)面愈合。2例合并半月板損傷病例術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)?！　∨R床療效根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、畸形、行走能力、恢復(fù)工作情況等，按Sanders［1］膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估療效，16例中優(yōu)6例，良8例，可2例。　　2討論　　嚴(yán)重粉碎性高能量損傷的脛骨近端骨折，臨床上常用的治療方法有牽引、石膏固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等，但沒(méi)有一種可以取得肯

6、定的長(zhǎng)期療效。傳統(tǒng)的治療觀念要求精確恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，對(duì)骨折端予以堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，允許早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)。但高能量損傷的病人由于局部皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重，切開(kāi)復(fù)位易發(fā)生感染、皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥。對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重的Ⅴ、Ⅵ型骨折，即使行切開(kāi)直視下復(fù)位亦難于達(dá)到解剖復(fù)位，且手術(shù)中對(duì)骨膜剝離大，影響骨折端的血運(yùn)，極易發(fā)生骨折不愈合和延遲愈合。有的作者主張?jiān)跔恳略缙诨顒?dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)面模造，但單純牽引難于維持正常膝關(guān)節(jié)力線，對(duì)膝內(nèi)、外翻畸形也很難矯正，對(duì)存有關(guān)節(jié)面部分塌陷者，復(fù)位不理想。5　　我們應(yīng)用平衡牽

7、引器通過(guò)股骨髁上和脛骨的骨圓針行膝關(guān)節(jié)間反向牽引，可達(dá)到間接復(fù)位的目的。通過(guò)關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶和交叉韌帶的牽拉作用，可使骨折塊復(fù)位，再通過(guò)手法整復(fù)可使骨折得到進(jìn)一步復(fù)位。對(duì)移位和壓縮較明顯的骨折在C臂機(jī)透視下撬撥復(fù)位閉合穿針固定，多數(shù)骨折可得到較理想的復(fù)位?！　∥覀儜?yīng)用本方法治療高能量損傷的脛骨近端骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：a)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單。行膝關(guān)節(jié)間反向牽引的平衡牽引器只需股骨髁上和脛骨的2根骨圓針，通過(guò)骨圓針安裝兩側(cè)的牽引桿。手術(shù)主要是通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)和閉合技術(shù)，不會(huì)繼續(xù)加重皮膚和軟組織的損傷，術(shù)中

8、不切開(kāi)皮膚和軟組織，不剝離骨膜，未破壞骨折塊的血運(yùn)，骨折愈合較快，也降低了感染率；b)膝關(guān)節(jié)持續(xù)牽引力量均勻，易于維持骨折的位置，平衡牽引器操作靈活，可隨時(shí)調(diào)整牽引力量大小。對(duì)于關(guān)節(jié)面壓縮粉碎嚴(yán)重的骨折，即使術(shù)中不能達(dá)到完全解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面不平小于2mm，也不會(huì)影響功能。但通過(guò)調(diào)節(jié)兩側(cè)牽引桿牽引力的大小，可矯正膝內(nèi)、外翻畸形，維持下肢的正常力線。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折的遠(yuǎn)期療效并非完全取決于關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位，下肢整體力線及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)是兩個(gè)更重要因素［2］；c)對(duì)骨