大骨瓣開顱治療對(duì)沖性腦挫裂傷25例體會(huì)

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1、大骨瓣開顱治療對(duì)沖性腦挫裂傷25例體會(huì)作者：溫貴偉，魏毅，蔣樹崗，李曉勇，馮國(guó)棟【關(guān)鍵詞】大骨瓣開顱　　對(duì)沖性腦挫裂傷往往因出血量及破碎腦組織的逐漸增加及急性期水腫不斷發(fā)展，引起顱內(nèi)高壓而需要手術(shù)治療。我科自1999年3月～2004年5月采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療枕頂部著力減速損傷致對(duì)側(cè)額顳對(duì)沖性腦挫裂傷25例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組25例中，男17例，女8例；年齡19～65歲，平均42.5歲。傷因：車禍傷12例，墜落傷7例，跌傷6例。按損傷機(jī)制分類：減速性損傷20例，復(fù)合傷5例。1.2瞳孔意識(shí)變化術(shù)前均有不同程度意識(shí)變化，GCS7～

2、8分7例，5～7分10例，3～5分8例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)散大6側(cè)，無(wú)散大8側(cè)。其中腦疝時(shí)間超過(guò)3h的有5例。1.3CT表現(xiàn)5本組病人均行頭顱CT掃描，一側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并硬膜外血腫6例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫8例，先表現(xiàn)硬膜下血腫后出現(xiàn)腦挫裂傷灶7例，合并硬膜外血腫2例。1.4治療方法采用標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱術(shù)開顱［1］，減壓窗應(yīng)以額顳顱底為主，大小前后可達(dá)15cm以上。對(duì)挫裂傷灶較重合并腦內(nèi)血腫且術(shù)前腦疝者，均去骨瓣，并將顳筋膜下穿顳肌和硬腦膜行減張縫合；對(duì)單純硬膜下血腫，腦挫裂傷灶輕微的術(shù)后腦壓正常，原位縫合硬膜并放回骨瓣；對(duì)術(shù)后發(fā)生同一部位再發(fā)顱內(nèi)血

3、腫，占位效應(yīng)明顯，病情進(jìn)行性惡化者，及時(shí)行再次開顱清除顱內(nèi)血腫，未去骨瓣者應(yīng)加行去骨瓣硬膜減張縫合。術(shù)后保持呼吸道通暢，控制血糖、體溫；保持水電解質(zhì)平衡，并進(jìn)一步行脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。2結(jié)果25例中存活20例（存活率80%），術(shù)后瞳孔立即回縮者10例，意識(shí)好轉(zhuǎn)者6例，術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分法對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，恢復(fù)良好9例，中殘8例，重殘3例，死亡5例。直接死亡原因，廣泛腦挫裂傷，術(shù)前腦疝時(shí)間大于3h，行急性硬膜下血腫開顱術(shù)，雖經(jīng)大骨瓣減壓，仍發(fā)生難以控制顱內(nèi)壓增高3例，肺部感染致呼吸衰竭2例（均為老年人）。3討論53.1大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)適應(yīng)證［2］應(yīng)用美國(guó)臨床

4、常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，切口起自顴弓上耳屏前0.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線向前延伸至前額發(fā)際下，頂部骨瓣成形需旁開中線矢狀竇旁2～3cm，常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板，如額葉底面挫傷較重則額部切口可低至眉弓上。3.2枕頂部著力所致的額顳頂對(duì)沖傷的表現(xiàn)多表現(xiàn)為單側(cè)為主的額顳頂廣泛腦挫裂傷伴硬膜下腦內(nèi)或多發(fā)血腫并以廣泛腦挫裂傷為重，易早期形成顳葉腦疝危及生命，部分病人可合并著力點(diǎn)骨折致受力側(cè)硬膜外血腫，我科遇2例，1例同側(cè)硬膜外血腫開顱手術(shù)清除，另一例出血量小于10ml者予以保守治療。3.3手術(shù)指征的掌握［2］外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓能最大限度控制與緩

5、解顱內(nèi)壓增高，尤其適用于對(duì)沖性額顳頂廣泛腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫患者。開顱指征：（1）對(duì)沖性腦損傷所致的額顳底面挫傷，血腫形成。（2）急性硬膜下血腫范圍大覆蓋數(shù)個(gè)腦葉者。（3）薄層硬膜下血腫，有明顯占位效應(yīng)屬?gòu)?fù)合型急性硬膜下血腫者。（4）對(duì)于病情呈進(jìn)行性加重或CT動(dòng)態(tài)掃描示挫傷水腫占位或腦內(nèi)血腫增大者應(yīng)積極手術(shù)。（5）大面積彌漫性腦損傷伴缺血水腫用藥物難以控制致病情發(fā)展者，可行雙側(cè)額顳顱底大骨瓣減壓。3.4術(shù)中注意事項(xiàng)5（1）從切頭皮至剪開硬膜時(shí)的過(guò)程要快，爭(zhēng)取減壓時(shí)間。（2）充分顯露顳葉底面眶回便于清除挫傷壞死腦組織。（3）止血過(guò)程電凝要調(diào)適中，止血準(zhǔn)確，避免盲目性燒灼加

6、重腦損傷而發(fā)生術(shù)區(qū)腦水腫。（4）術(shù)中發(fā)生急性腦膨出?？尚g(shù)中B超探測(cè)有無(wú)遲發(fā)血腫，如有遲發(fā)血腫則同時(shí)處理，急性半球腦腫脹的治療［3］、過(guò)度換氣，短時(shí)間控制性降低血壓及靜推硫噴妥鈉（10mg/kg），應(yīng)考慮著力點(diǎn)的硬膜外血腫。（5）術(shù)后可視病情行顳筋膜的橫切口或帽狀腱肌的橫行切開，顳肌止血后貼敷于顳葉上，防治局限性腦梗死，硬膜減張縫合以達(dá)充分減壓。大骨瓣開顱手術(shù)用于治療對(duì)沖性額顳重型腦挫裂傷有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）挫傷壞死灶暴露充分，易于清除壞死組織及血腫達(dá)到內(nèi)外減壓目的。（2）內(nèi)外減壓充分易于使病人渡過(guò)水腫關(guān)。（3）骨窗位置低從顳葉底面減壓解除了側(cè)裂區(qū)的直接壓迫，并可促進(jìn)腦疝

7、回位，提高救治成功率，我們應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱救治對(duì)沖性腦挫裂傷療效滿意。【參考文獻(xiàn)】1江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù).中華外科雜志，1998，14：381.2戴偉民.大骨瓣開顱手術(shù)治療急性硬膜下血腫的體會(huì).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8：50-51.53賴潤(rùn)龍.外傷的急性腦腫脹術(shù)后急性腦膨出的防治.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，5：353-355.5