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《濟仁慈善基金會項目資助申請書》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、濟仁慈善基金會愛脊行動-強直性脊柱炎救助申請書年月日5受助人和監(jiān)護人基本信息受助人照片受助人正面全身照5寸（12cmX9cm）基金會要求以下信息必須填寫，如沒有可填寫“無”受助人姓名：性別：年齡：出生日期：年月日身份證號：監(jiān)護人姓名：與受助人的關(guān)系：身份證號：聯(lián)系電話：籍貫：郵編：備用聯(lián)系方式：現(xiàn)在居住地址：郵編：申報日期：年月5日受助人病情詳細自述受助人或監(jiān)護人簽字：*請將右手食指指印按在簽名上注：需要填寫受助人的發(fā)病和確診時間，是否治療過？目前是否還在治療中？目前受助人病情詳細情況描述。濟仁慈
2、善基金會中醫(yī)治療救助項目部：我叫（患者姓名），患有□孤獨癥、□脊髓空洞癥疾病，因家庭經(jīng)濟收入較低，無能力承擔(dān)治療費用，現(xiàn)向濟仁慈善基金會中醫(yī)救治項目部申請中醫(yī)治療資助，以協(xié)助完成中醫(yī)治療。作為患者（或監(jiān)護人），我們充分了解中醫(yī)在治療慢性疾病的優(yōu)勢。中醫(yī)以其獨特的整體觀理論及辨證施治方法,使我們接受濟仁慈善基金會的中醫(yī)救治，幫助提高生活質(zhì)量。病人在治療期間，有一些在治療中病情恢復(fù)較快，有一些病情恢復(fù)較慢或無變化，均屬正常現(xiàn)象。自愿接受其指定醫(yī)院的中醫(yī)救治。并承諾向濟仁慈善基金會項目組提供真實、有效的
3、證明材料。我們知道，濟仁慈善基金會只在中藥費用上給予我們資助，不承擔(dān)治療當(dāng)中其它費用和不作任何療效的承諾，如有任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們愿意幫助宣傳該項目，濟仁慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、網(wǎng)絡(luò)和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我5受助人家庭經(jīng)濟情況簡介一、家庭成員經(jīng)濟收入來源（月收入和全年總收入）：二、家庭貧困程度和因病造成家庭困難的狀況：申請人簽字：*申請人及證明人請將右手食指指印按在簽名上證明人簽名：身份證號碼：電話：地址：證明人簽
4、名：身份證號碼：電話：地址：證明人簽名：身份證號碼：電話：地址：□患者□監(jiān)護人：（簽字）5（農(nóng)村患者）村委會、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府審核意見：家庭情況是否屬實村委會鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府年月日年月日（簽章）（簽章）經(jīng)辦人：電話：經(jīng)辦人：電話：（城鎮(zhèn)患者）居委會、街道辦事處審核意見：家庭情況是否屬實居委會街道辦事處年月日年月日（簽章）（簽章）經(jīng)辦人：電話：經(jīng)辦人：電話：（福利院患者）紅十字會、民政部門審核意見：家庭情況是否屬實紅十字會民政部門年月日年月日（簽章）（簽章）經(jīng)辦人：電話：經(jīng)辦人：電話：注：先由受助人或監(jiān)護人
5、提供真實情況，再由受助人在當(dāng)?shù)厮诰幼〉氐男姓挝唬ㄉ厦嫠荆┏鼍咭粋€受助人家庭貧困證明；并要求在表格里填上：情況屬實字樣，以及經(jīng)辦人姓名，聯(lián)系電話，加蓋公章有效。5受助人或監(jiān)護人申請確認我本人自愿向濟仁慈善基金會申請中醫(yī)治療的慈善救助項目，如實填寫內(nèi)容，本人保證上述提供的資料是真實的，并愿意承擔(dān)因虛報而引起的法律責(zé)任。我們知道，濟仁慈善基金會只在藥物費用上給予我們資助，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由定點醫(yī)院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意幫助宣傳該救助項目，濟仁慈善基金會可在報刊、雜志、書籍、
6、電影和電視等各類媒體上無償使用我本人、家庭及子女的影像資料，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。-ZpBYX5e_?申請人簽字：*請將右手食指指印按在簽名上年月日基金會項目委員會初審審核人：年月日基金會秘書處審批審批人：年月日申請說明受助對象；貧困線以下的強直性脊柱炎患者年齡在40歲以下，沒有接受過手術(shù)治療。受助人填寫申請書后還需準備相關(guān)的材料：1.患者個人照片（5寸）一張、家庭環(huán)境照片（5寸）三張；2.受助人身份證、戶口本復(fù)印件3.市級以上醫(yī)院診斷證明和病例復(fù)印件；4.受助者需出具當(dāng)?shù)?/p>
7、行政和民政部門的貧困證明信原件，并在救助申請表第四頁里蓋章有效；5.如有低保證或殘疾證的提供復(fù)印件。注：以上提供的復(fù)印件需受助人寫上：與原件相符并按右手食指手印本申請書并不代表你已經(jīng)獲得本會的項目救助，必須經(jīng)過濟仁慈善基金會審核及定點醫(yī)院確認后方可獲得救助?；饡?lián)系方式地址單位：濟仁慈善基金會聯(lián)系人：方向昀電話：010-88615868/88232127轉(zhuǎn)8021傳真：010-88615868/88232127轉(zhuǎn)8011郵箱：jirencf@163.com網(wǎng)址：www.jirencf.org地址
8、：北京市海淀區(qū)玉淵潭南路17號1號樓1207室郵編：100036備注1.請用快遞方式郵寄救助申請書，勿用平信或物流方式，以防信件丟失或不能及時收到給您造成的不便。2.未能參加救助的患者資料將不退還，請諒解。5
