復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療

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1、復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療作者：姚曉濱，林金礦，姚學(xué)東【關(guān)鍵詞】肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折,國內(nèi)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約占全身骨折2.5%，國外文獻(xiàn)報道占全身骨折4%～5%，其中80%～85%為無移位或輕度移位骨折，僅15%～20%需手術(shù)治療[13]。當(dāng)肱骨外科頸同時合并大、小結(jié)節(jié)骨折和肩關(guān)節(jié)脫位即Neer分型Ⅲ、Ⅳ型骨折時，保守治療常難以取得滿意效果[4]。2002年5月～2005年2月，筆者采用AO肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）內(nèi)固定治療26例復(fù)雜肱骨近端骨折，報道如下。1臨床資料1.1一般資料男性

2、11例，女性15例；年齡（51.6±4.3）歲（29～74）歲。新鮮骨折23例，陳舊骨折3例。根據(jù)Neer分型[5]：Ⅲ型骨折16例，Ⅳ型骨折10例。61.2治療患者取仰臥位，患肩墊高，行三角肌胸大肌間溝入路，將胸大肌與頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，三角肌拉向外側(cè)，必要時切斷部分三角肌前方鎖骨部肌纖維，顯露肱骨近端骨折，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖組織血供，盡量避免剝離骨折周圍韌帶、筋膜、骨膜等軟組織，牽引肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行骨折復(fù)位，行克氏針暫時固定，C臂X光機(jī)透視下證實復(fù)位滿意后，接骨板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后緣1cm處，放置鉆頭導(dǎo)向器及LCP導(dǎo)向器，

3、鉆孔、鎖定螺釘。合并小結(jié)節(jié)骨折，如骨折較大可行螺釘固定，如骨折塊粉碎，則可以非吸收縫線以張力帶方式固定于LPHP上，有肩袖損傷時做相應(yīng)修復(fù)。沖洗后關(guān)閉切口，置負(fù)壓引流管。術(shù)后患肢立即行懸吊固定，術(shù)后3～7d開始早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。1.3結(jié)果26例均獲得隨訪，隨訪時間（22±3.6）個月（11～32個月）。采用Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效[5]：優(yōu)（90～100分）9例，其中Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；良（80～89分）13例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例；可（70～79分）4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例；差（<70分）0例。優(yōu)良率Ⅲ型87.5%，Ⅳ型80%。肱骨頭壞死Ⅲ

4、型3例（19%），Ⅳ型3例（30%）。2討論6肱骨近端為松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接部位，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，也是骨折的好發(fā)部位。肱骨近端骨折是一種常見損傷，Neer按照移位骨塊的數(shù)目將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折，復(fù)雜的肱骨近端骨折只包括Neer骨折分類中的Ⅲ、Ⅳ型骨折、脫位，骨折涉及外科頸和大小結(jié)節(jié)，其損傷不僅破壞肩袖功能，而且影響肱骨頭血運(yùn)[5]。復(fù)雜肱骨近端骨折治療康復(fù)過程較復(fù)雜，手法復(fù)位困難，復(fù)位后易發(fā)生骨折再移位，且需長時間固定，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、功能受限。目前大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。經(jīng)皮克氏針固定、克氏針鋼絲張力帶固定、拉力

5、螺釘固定、髓內(nèi)釘固定等由于固定不牢固，不能行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限及肩周炎。采用T型鋼板可提高骨折固定的穩(wěn)定性，但其軟組織剝離廣泛，可影響肱骨頭血運(yùn)，手術(shù)操作大，損傷大，螺釘固定力不夠，易出現(xiàn)螺釘松動，影響早期功能鍛煉。LPHP治療復(fù)雜肱骨近端骨折具有以下優(yōu)點：（1）LPHP是解剖型設(shè)計，術(shù)中無需預(yù)彎，固定牢靠，帶螺紋鎖頭的螺釘與接骨板形成一種內(nèi)固定架整體，肱骨頭固定螺釘向不同方向交叉設(shè)計，螺釘具有較好的錨和力和抗拉力，尤其適合骨質(zhì)疏松患者。（2）接骨板體積小，操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，減少對骨折端的刺激，降低肱骨頭壞死概率，文

6、獻(xiàn)報道Ⅲ型骨折的肱骨頭壞死率為12%～25%，Ⅳ型骨折的壞死率為41%～59%[6]。本組病例中Ⅳ型骨折肱骨頭壞死的發(fā)生率低于文獻(xiàn)報道,6顯示LPHP在復(fù)雜肱骨近端骨折治療中的優(yōu)越性。（3）接骨板近端有縫合孔設(shè)計，有利于NeerⅢ型～Ⅳ型骨折的肩袖止點處撕脫骨折的小骨折塊的固定。（4）因骨折得到穩(wěn)定可靠的固定，有利于患者早期功能鍛煉，接骨板放置位置避免發(fā)生肩峰撞擊癥的危險，從而降低肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮的發(fā)生率。其他內(nèi)固定方法如傳統(tǒng)接骨板、螺釘及鋼針等因不能達(dá)到可靠的堅強(qiáng)固定而不能早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等骨折病。（

7、5）Ⅲ型、Ⅳ型骨折對肱骨頭的血供破壞較大，術(shù)中對肱骨頭多處反復(fù)鉆孔打釘會進(jìn)一步破壞肱骨頭的血供。LPHP的螺釘孔設(shè)計有螺紋及與之配套的鉆孔導(dǎo)向器，保證了鉆孔時朝向預(yù)定方向，避免了多次反復(fù)鉆孔加重對肱骨頭血運(yùn)的影響。LPHP還具有無需剝離骨膜的特點，進(jìn)一步減少了對骨折端血運(yùn)的干擾。另外，對于肩袖損傷，應(yīng)予以足夠的重視，術(shù)中需加以修復(fù)[7]。Gerber等對25例肱骨近端骨折治療后出現(xiàn)肱骨頭壞死的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)復(fù)位良好的1組雖然肱骨頭壞死，但是肩關(guān)節(jié)功能同I期肱骨頭置換相似[8]。肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，肱骨頭缺血壞死后不象股骨頭壞死會產(chǎn)生更為明顯的臨

8、床癥狀。筆者認(rèn)為，對于復(fù)雜的肱骨近端骨折采用切開復(fù)位LPHP內(nèi)固定，即使術(shù)后有可能發(fā)生肱骨頭壞死，但因采用LPHP可取得較