乳腺癌臨床的治療

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1、乳腺癌臨床的治療乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在我國(guó)占女性全身惡性腫瘤的7％～10％，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的深入研究，以Fisher為代表提出的乳腺癌是一種全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的舊觀念，治療的重點(diǎn)由只放在局部而轉(zhuǎn)向同時(shí)注重全身治療，使乳腺癌綜合治療成為乳腺癌治療的關(guān)鍵。1乳腺癌的手術(shù)治療外科手術(shù)仍然是乳腺癌治療及判斷預(yù)后、評(píng)價(jià)療效的重要手段。目前，以手術(shù)為主的局部治療以縮小手術(shù)范圍而加強(qiáng)術(shù)后綜合輔助治療。1.1乳癌根治術(shù)手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的

2、整塊切除。手術(shù)切口可采用縱斜梭形或橫行梭形切口。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術(shù)范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線(xiàn)。并切除腋下、腋中、腋上3組淋巴結(jié)。1.2乳癌擴(kuò)大根治術(shù)即在上述清除腋窩淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周?chē)牧馨徒Y(jié)（即胸骨旁淋巴結(jié)）。1.3乳癌改良根治術(shù)有兩種方式：一是保留胸大肌，切除胸小肌的Patey術(shù)式；二是保留胸大、小肌的Auchincloss-Madden術(shù)式。Ⅰ、Ⅱ期乳癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)治療效果無(wú)差異，并且改良根治術(shù)保留了胸肌，術(shù)后外觀效果及上肢功能

3、較好，已成為常用的手術(shù)方式而取代根治術(shù)。51.4全乳房切除術(shù)手術(shù)范圍必須是整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適應(yīng)原位癌、微小癌及年邁體弱不宜行根治術(shù)者。在20世紀(jì)60年代，Mcwhite指出全乳房切除術(shù)后加放療其療效不亞于根治術(shù)［1］。1.5保乳手術(shù)保乳術(shù)式有乳房象限切除術(shù)和腫塊切除術(shù)。我國(guó)開(kāi)展保乳手術(shù)多選擇直徑在3cm以?xún)?nèi)的單發(fā)周?chē)腿橄侔?，其腫瘤距乳頭2cm以上且腋淋巴結(jié)未觸及，采用腫瘤的擴(kuò)大切除。切緣多在距腫瘤1～3cm之間，切緣組織鏡檢陰性為基本原則。但對(duì)小乳房大腫瘤術(shù)后難以保持外形、X線(xiàn)示乳腺?gòu)V泛砂粒樣鈣

4、化、妊娠期、乳區(qū)放療過(guò)、曾患膠原血管疾病、乳腺?gòu)V泛管內(nèi)癌變者應(yīng)屬保乳術(shù)的禁忌證。保乳手術(shù)的切口選擇：如果腫瘤位于乳頭上方，做乳頭上方平行于乳暈的弧形切口，位于乳頭下方則沿乳頭的放射狀切口。術(shù)后6周內(nèi)必須放療。保乳手術(shù)加放療是目前早、中期乳癌的首選治療。1.6腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)目前對(duì)腋窩淋巴結(jié)切除作用的認(rèn)識(shí)已發(fā)生了概念性的變化，即腋窩淋巴結(jié)受累有重要的分期和預(yù)后價(jià)值，腋窩淋巴結(jié)切除無(wú)改善預(yù)后價(jià)值［2］。目前對(duì)腋窩淋巴結(jié)清除有一定的分歧，對(duì)保乳術(shù)及改良根治術(shù)是否行腋窩淋巴結(jié)清掃，則根據(jù)前哨淋巴結(jié)（SLN）有無(wú)轉(zhuǎn)移而定。SLN指

5、原發(fā)灶的癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)淋巴管最先到達(dá)的淋巴結(jié)。術(shù)中行SLN活檢取代腋窩淋巴結(jié)解剖，若SLN陰性且臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，則不做清掃，行腋窩淋巴結(jié)活檢，術(shù)后放療；若SLN陽(yáng)性而臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，行腋窩淋巴結(jié)中位清除（Ⅰ、Ⅱ5組）；若SLN陽(yáng)性，臨床腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性（淋巴結(jié)腫大可疑轉(zhuǎn)移），行全腋窩淋巴結(jié)清除。2乳癌放療放射治療是乳腺癌有效的局部和區(qū)域治療手段，適合乳癌各期病例，總趨勢(shì)是手術(shù)范圍在縮小、放療任務(wù)在加大。2.1乳癌根治性單純放療適于不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的乳癌病人。對(duì)晚期不能手術(shù)的乳癌可行姑息或減癥放射治療。對(duì)乳癌的復(fù)發(fā)

6、或轉(zhuǎn)移灶，放療能起到殺滅腫瘤及減癥效果。治療性放射量需根據(jù)腫瘤大小和病理類(lèi)型決定，一般介于60～90Gy/6～10周。2.2乳癌保乳術(shù)后放療此方法是保乳治療的重要組成部分，放療照射的靶區(qū)主要包括全乳房和追加瘤床野的照射［3］。但對(duì)原發(fā)腫瘤直徑＜1cm,腫瘤分化程度較好，單發(fā)病灶且腋窩淋巴結(jié)陰性者,全乳照射可改為原發(fā)腫瘤所在象限照射，且療程由常規(guī)6～7周縮短為1周左右。2.3乳癌根治術(shù)后放療可以降低胸壁和鎖骨上區(qū)復(fù)發(fā)率，但不作為常規(guī)。術(shù)后腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，行區(qū)域淋巴結(jié)放療，照射腋頂、鎖骨上和內(nèi)乳區(qū)。原發(fā)腫瘤位于外象限者可單獨(dú)照

7、射鎖骨上區(qū)，位于內(nèi)象限者行內(nèi)乳區(qū)加鎖骨上區(qū)照射。術(shù)后腋淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)，或病灶數(shù)≥2個(gè)且不在同一象限時(shí)，應(yīng)加做胸壁照射。預(yù)防照射量為45～50Gy/5周。52.4放療與化療的順序?qū)τ跓o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌病人，先放療后化療；對(duì)于區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多個(gè)轉(zhuǎn)移者、高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者、高度惡性腫瘤者，應(yīng)先化療后放療；對(duì)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若病人能耐受，應(yīng)放、化療同時(shí)進(jìn)行。3乳癌化療乳癌化療在整個(gè)治療中占有重要地位，實(shí)行聯(lián)合化療且從“最大耐受劑量的治療”過(guò)渡到“最低有效劑量的治療”。3.1乳癌的新輔助化療這一治療模式的提出是與

8、術(shù)后輔助化療相對(duì)應(yīng)的，將全身化療作為腫瘤病人系統(tǒng)性綜合治療的第一步，也叫術(shù)前化療。其優(yōu)點(diǎn)：在疾病治療早期，化療藥物就對(duì)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行治療；對(duì)腫瘤較大的乳腺癌行新輔助化療，腫瘤可縮小而降低分期和負(fù)荷，增加保乳治療的機(jī)會(huì)，為客觀評(píng)價(jià)化療藥物的療效提供了證據(jù)，利于術(shù)后個(gè)體化化療方案的選擇。新輔助化療多用于局部晚期乳