產(chǎn)后期肺栓塞3例并文獻復(fù)習(xí)

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1、產(chǎn)后期肺栓塞3例并文獻復(fù)習(xí)【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后期肺栓塞妊娠者肺動脈栓塞（pulmonarythromboem-bolism，PTE）是指孕產(chǎn)期內(nèi)源性或外源性血栓栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。近年來，隨著診斷水平的提高和對肺栓塞的認(rèn)識的深入，孕產(chǎn)期肺栓塞發(fā)生率明顯增加，國外報道[1]肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。妊娠期肺栓塞的發(fā)病率約0.3%～1.3%。我國孕產(chǎn)期肺栓塞報道不多，診斷率低，其原因主要是臨床醫(yī)師普遍對本病認(rèn)識不足。為了提高對本病的診斷水平，現(xiàn)就我院發(fā)生的3例產(chǎn)后肺栓塞進行一

2、個回顧性分析。1　臨床資料　　病例1，24歲。孕1產(chǎn)0,孕40周順產(chǎn)一男性活嬰,新生兒情況良好,產(chǎn)后次日出院。于產(chǎn)后第八天下床活動后突感右下肢疼痛無力,隨即出現(xiàn)胸悶、氣短、咳嗽,在當(dāng)?shù)匕础案忻啊敝委?d病情無好轉(zhuǎn),因突然出現(xiàn)紫紺、抽搐急入我院。查體：血壓50/0mmHg，心率134次/min，呼吸36次/min。意識淡漠,雙肺滿布濕性啰音,心率快,有奔馬律,右小腿腫脹(比左小腿增粗3.5cm);血氧飽和度67%。心電圖示：竇性心動過速,Ⅱ、Ⅲ6導(dǎo)聯(lián)P波增高,T波倒置。診斷為肺栓塞,立即給予高流量吸氧,緩慢靜脈推注

3、氨茶堿、毛花苷C，靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺及肝素抗凝、尿激酶溶栓等,經(jīng)搶救無效死亡。　　病例2，32歲。孕2產(chǎn)1,孕40周臀位，腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,分娩一男性活嬰。術(shù)后第3天首次下床活動時,突感胸悶、呼吸急促、干咳、口唇發(fā)紺。查體：血壓110/75mmHg,心率120次/min；雙肺呼吸音粗未聞及濕性啰音,左下肢輕度腫脹、觸壓痛。心電圖示：竇性心動過速,電軸右偏,Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)P波高尖,T波倒置。診斷為左下肢靜脈血栓形成、肺栓塞。立即大流量面罩吸氧,靜脈推注地塞米松,靜脈滴注氨茶堿、罌粟堿和毛花苷C(入

4、壺),腹壁皮下注射低分子肝素鈣抗凝,癥狀逐漸緩解?；贾苿印⒋椓﹂L腿襪,繼續(xù)給予低分子肝素鈣5000IU皮下注射，2次/d,靜脈滴注右旋糖酐、川芎嗪。5d后病情完全好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用腸溶阿司匹林75mg/d,1周后痊愈出院?！　〔±?，39歲。孕1產(chǎn)0,孕40周左前斜位,硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)經(jīng)過順利,分娩一女性活嬰。術(shù)后一直臥床，術(shù)后第4天首次下床活動后,突感胸痛、干咳、呼吸急促、口唇發(fā)紺、不能平臥。血壓90/60mmHg,心率116次/min；雙肺呼吸音粗可聞及少量濕性啰音,左下肢輕度腫脹、觸壓痛。心電圖

5、示：竇性心動過速,電軸右偏，Ⅲ6導(dǎo)聯(lián)的Q波和T波出現(xiàn)倒置。血漿D-二聚體陽性。診斷為左下肢靜脈血栓形成、急性肺栓塞。立即大流量面罩吸氧,靜脈推注地塞米松,腹壁皮下注射低分子肝素鈣抗凝,靜脈滴注氨茶堿、罌粟堿和毛花苷C(入壺),癥狀逐漸緩解。以后患肢制動、穿彈力長腿襪,繼續(xù)給予低分子肝素鈣5000IU皮下注射,2次/d,靜脈滴注右旋糖酐、川芎嗪。5d后病情完全好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用腸溶阿司匹林75mg/d,1周后痊愈出院。2討論　　產(chǎn)后肺栓塞的臨床表現(xiàn)與非妊娠者相同，多為急性起病，發(fā)病急驟，惡化和緩解較快，且患者有產(chǎn)后臥床

6、或活動少史,多有下肢腫脹疼痛史。突發(fā)原因不明的呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，應(yīng)引起警惕。本次研究3個病例均有單側(cè)下肢的腫脹，這與文獻[1]認(rèn)為高達90%肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成一致，當(dāng)兩側(cè)肢體周徑相差1cm即有診斷意義。本報道病例1應(yīng)考慮為大面積PTE，大面積PTE系指出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例。大面積PTE死亡率高，一項多中心調(diào)查顯示[2]，血流動力學(xué)部穩(wěn)定伴心源性休克者死亡率24.5%，并發(fā)休克若不及時溶栓，病死率可達50%，明顯高于溶栓的病例（20%）。大多數(shù)患者心電圖改變無特異性。超聲

7、心動圖在提示診斷和除外其他心血管疾病方面有重要價值，又是劃分次大塊栓塞的依據(jù)，有助于選擇正確的治療方案[3]，在肺栓塞最重要的用途，是無創(chuàng)、可重復(fù)的測定肺動脈壓力。血漿D-dimer定性陰性臨床上主要用作排除診斷的指標(biāo)。血氣分析可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡－動脈血氧分壓差增大，部分患者的血氣結(jié)果可以正常。影像學(xué)檢查是PTE的最主要的確診手段，肺動脈造影這個金標(biāo)準(zhǔn)由于其有創(chuàng)的特點使其應(yīng)6用受到限制[4]。非創(chuàng)傷性CT/CTA和MR/MRA，已經(jīng)成為本病全面可靠的診斷方法。CT血管造影與有創(chuàng)性肺動脈造影比較，對

8、PTE的診斷的敏感性和特異性均在90%以上。放射性核素肺通氣和灌注顯像結(jié)合下肢靜脈顯像，用于PTE的敏感性可達95%，特異性為85%～90%[5]?！　§o脈血栓栓塞（venousthromboembolism,VTE）是妊娠期及產(chǎn)后重要的發(fā)病的死亡的原因。妊娠及產(chǎn)后早期血栓栓塞的風(fēng)險大約增加5倍，如果有繼發(fā)因素或遺傳因素時，發(fā)病率更高[6]。繼發(fā)性高危因素除了包括年齡大于