17例肺癌合并肺栓塞病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

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1、17例肺癌合并肺栓塞病例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)作者：張雅囡,張錦,李秀忠,周瑋,楊霞作者單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，銀川750004【摘要】：為提高對肺癌合并肺栓塞疾病的認(rèn)識，對我院2002年1月-2008年7月17例肺癌合并肺栓塞的病例進(jìn)行臨床分析。結(jié)果，17例肺癌中以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)2例，肺癌與肺栓塞同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例，確診肺癌后出現(xiàn)癥狀并證實(shí)肺栓塞12例。其中3例手術(shù)后出現(xiàn)，6例化療后出現(xiàn)，2例化療聯(lián)合吉非替尼口服后出現(xiàn)。認(rèn)為肺栓塞有時(shí)可能是潛在肺癌的信號。其發(fā)生最重要的原因是血液高凝狀態(tài)，而手術(shù)、化療、放

2、療等干預(yù)措施增加了肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?！娟P(guān)鍵詞】惡性腫瘤,肺癌,肺栓塞肺血栓栓塞癥是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，其危險(xiǎn)因素多，常見的有創(chuàng)傷、手術(shù)、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕藥、惡性腫瘤等。惡性腫瘤是肺栓塞持續(xù)存在的一個(gè)高危因素，它使肺栓塞的發(fā)病率增加4倍[1]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院從2002年起至今收治的肺栓塞患者中，惡性腫瘤合并肺栓塞65例，其中肺癌17例(26%)，所占比例最高?，F(xiàn)將此17例肺癌合并肺栓塞病例進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組17例中，男12例，女5例，年齡39～75歲，平均61歲

3、。17例肺癌均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。按組織學(xué)分類：腺癌9例(52.9%)，鱗癌6例(35.3%)，小細(xì)胞癌2例(11.8%)。肺癌的分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的標(biāo)準(zhǔn)：非小細(xì)胞肺癌Ⅲa期2例，Ⅳ期13例;小細(xì)胞肺癌局限期1例，廣泛期1例。17例患者中3例手術(shù)，6例化療，其中2例化療聯(lián)合吉非替尼口服，1例手術(shù)后化療并放療。1.2臨床表現(xiàn)本組17例患者中確診肺癌后出現(xiàn)癥狀并證實(shí)肺栓塞12例;肺癌與肺栓塞同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例;肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)后經(jīng)確診肺癌者2例。其中以呼吸困難起病11例;胸痛起病4例;咯血起病1例;暈厥起病

4、1例。體征17例均有心動(dòng)過速;呼吸音減低12例;肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)7例;紫紺4例;血壓下降3例。17例患者中3例表現(xiàn)出明顯的呼吸困難、心動(dòng)過速、低血壓(收縮壓90mmHg)，其中1例暈厥。1.3輔助檢查17例患者中血漿D-二聚體升高13例(高于500g/L)。血?dú)夥治鍪镜脱跹Y15例。心電圖17例均有竇性心動(dòng)過速，16例胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平;9例完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;5例有典型的SⅠQⅢTⅢ改變;3例肺型P波。心臟彩超檢查9例有肺動(dòng)脈高壓及右室增大的表現(xiàn)。參照2001年中華呼吸病學(xué)會(huì)制定的《肺血

5、栓栓塞癥的診斷與治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，17例肺癌的患者均經(jīng)CTPA確診。1.4影像學(xué)診斷[2](1)大面積肺栓塞：2個(gè)或2個(gè)以上肺葉動(dòng)脈，或相當(dāng)數(shù)量(7個(gè)肺段)的肺段動(dòng)脈阻塞或充盈缺損;(2)次大面積肺栓塞：至少有1個(gè)肺段動(dòng)脈阻塞或充盈缺損;(3)不符合大面積肺栓塞判斷標(biāo)準(zhǔn)者歸為非大面積肺栓塞。17例患者按照上述標(biāo)準(zhǔn)診斷大面積肺栓塞3例，次大面積肺栓塞9例，非大面積肺栓塞5例。直接征象中見腔內(nèi)充盈缺損8例;間接征象中胸水10例，肺紋理稀疏6例，肺梗死灶5例，肺動(dòng)脈高壓2例，右心擴(kuò)大1例。圖1顯示其中1例肺癌合

6、并大面積肺栓塞的CT造影結(jié)果。圖1不同平面顯示肺癌合并肺動(dòng)脈主干嚴(yán)重栓塞的CT造影結(jié)果1.5治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)顯效。呼吸困難、胸痛等癥狀明顯減輕或消失，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)上升75%，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段減少(2)有效。呼吸困難、胸痛等癥狀較前減輕，PaO2上升50%～75%，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段減少50%～75%;(3)無效。呼吸困難、胸痛等癥狀無明顯緩解，PaO2無明顯上升，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段無明顯變化;(4)惡化(含死亡)。呼吸困難、

7、胸痛等癥狀進(jìn)行性加劇，治療后PaO2進(jìn)行性下降，CT或ECT顯像肺動(dòng)脈段血栓或缺損肺段較前增加。17例患者中抗凝治療11例，尿激酶溶栓1例，自動(dòng)出院5例。尿激酶溶栓治療1例顯效并完全緩解。復(fù)查CTPA肺動(dòng)脈段充盈缺損征消失?？鼓委?低分子肝素+華法林)11例中，有效6例，無效自動(dòng)出院1例，死亡4例。死亡4例中，3例因治療無效病情惡化死亡，1例猝死。抗凝溶栓治療的有效率58.3%(7/12)，死亡率33.3%(4/12)。2討論肺栓塞是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)[1]報(bào)道惡性腫瘤使肺栓塞的發(fā)病率增加4倍。

8、原因與以下因素有關(guān)：(1)腫瘤細(xì)胞作用于凝血系統(tǒng)，使得機(jī)體處于高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)功能異常。(2)惡性腫瘤繼發(fā)血小板活性異常及血小板增多癥加重血液的高凝狀態(tài)。(3)各種干預(yù)措施包括手術(shù)麻醉、長期臥床、腫瘤壓迫及補(bǔ)液不足等因素使得血液流速緩慢及淤積。(4)腫瘤直接侵犯、放化療以及中心靜脈置管直接損傷血管壁促發(fā)血栓形成。肺癌因癌組織本身能分泌促凝物質(zhì)(促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白及血漿素原激活劑)，具有高血栓形成傾向，更