微創(chuàng)置管在惡性胸腔積液和心包積液治療中的應(yīng)用

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1、微創(chuàng)置管在惡性胸腔積液和心包積液治療中的應(yīng)用　　【摘要】目的探討用中心靜脈導(dǎo)管置管引流治療惡性胸腔積液和心包積液的方法及療效。方法對臨床確診的惡性胸腔積液（n=35）和心包積液（n=33）患者，隨機(jī)分為微創(chuàng)置管組（n=26）和常規(guī)穿刺組（n=27），同時于胸腔或心包腔內(nèi)注入順鉑（60~80mg和10mg/㎡）。結(jié)果對于惡性胸腔積液患者微創(chuàng)置管組的療效優(yōu)于常規(guī)穿刺組（81.5%比52.6%）。對于心包積液患者微創(chuàng)置管組的療效與常規(guī)穿刺組相差不顯著（84.6%與54.5%）。但所有病例中微創(chuàng)置管組均較常規(guī)穿刺組的副作用及并發(fā)癥低，也能較好地改善生活質(zhì)量（88.4%與

2、51.86%）。結(jié)論中心靜脈導(dǎo)管置管引流具有創(chuàng)傷小操作簡單安全療效較好等優(yōu)點且能提高生活質(zhì)量?！　　娟P(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管；置管；胸腔積液；心包積液　　　　1對象和方法　　1.1對象可評價病例58（男42,女16）例，平均（31~66）歲。所有病例均經(jīng)X線，CT掃描，B超定位。并有組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查定性。隨即分為微創(chuàng)置管組（n=26）和常規(guī)穿刺組（n=27）。常規(guī)穿刺組備有消毒物品，麻藥利多卡因，胸腔或心包穿刺包，微創(chuàng)置管組另備中心靜脈導(dǎo)管包一套及引流袋。中心靜脈導(dǎo)管包采用國產(chǎn)16號中心靜脈導(dǎo)管（單腔，帶側(cè)孔），導(dǎo)管長35cm，前204cm有刻度標(biāo)志。　　1

3、.2方法　　1.2.1微創(chuàng)置管組①胸腔積液者在B超下將穿刺點定位于體表（多取患側(cè)第7-8肋間腋中線與腋前線之間），并向患者講明穿刺的目地與注意事項;②患者取騎坐位或半坐位,常規(guī)消毒鋪巾局麻后將穿刺針緩慢刺入胸腔內(nèi)，見胸水流入注射器時即停止進(jìn)針;③將金屬軟導(dǎo)絲沿注射器的導(dǎo)絲孔緩慢推入胸腔內(nèi)，退出導(dǎo)管針及注射器，將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入胸腔內(nèi)15~20cm后即退出導(dǎo)絲;④根據(jù)引流通暢程度調(diào)節(jié)置入胸腔內(nèi)的最佳長度并固定于胸壁，持續(xù)引流（一般48~72h）至無胸水流出，即行B超證實引流通暢且滿意;⑤胸水引流滿意后將地塞米松5mg,2%利多卡因5ml從導(dǎo)管中注入，然后將順鉑60~

4、80mg溶于生理鹽水60ml中后從導(dǎo)管中注入。讓患者仰、俯、側(cè)臥及頭低足高交替反復(fù)數(shù)次后夾閉引流管72h左右，松開引流夾繼續(xù)引流，再次確定無胸水引出即可拔管。心包積液穿刺則在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，取心包最低點或心包積液最多處進(jìn)針，具體步驟同上。導(dǎo)管置入心包腔以10~15cm為宜。專用夾子夾住導(dǎo)管后外接引流袋，每天將導(dǎo)管開口處消毒后用50ml注射器緩慢抽盡心包內(nèi)積液，抽吸不順利時可矚患者變換體位，當(dāng)再無液體抽出時即可注入稀釋好的順鉑（每天10mg/m.2）經(jīng)B超證實心包積液得到有效控制后，再觀察2~3d即可拔管?！　?.2.2常規(guī)穿刺組胸腔積液者也先行B超定位，患者取騎

5、座位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后穿刺，盡可能抽盡胸水，再注入順鉑60~80mg+生理鹽水504ml，隨即拔出穿刺針。心包積液仍在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺針進(jìn)入心包腔后盡量抽盡積液，注入稀釋好的順鉑（每天10mg/m.2）后即拔出穿刺針?！　?.2.3治療效果評價根據(jù)X線CT掃描或B超等影象學(xué)方法并按的標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）：胸水或心包積液消失并至少維持4周以上。部分緩解（PR）：胸水或心包積液減少50%并至少維持4周以上：穩(wěn)定（SD）胸水或心包積液減少無增加趨勢：病變進(jìn)展（PD）胸水或心包積液減少有增加趨勢：總有效率規(guī)定為CR+PR（%）。生活質(zhì)量按評分在治療前及治療后

6、4周評定。治療后評分較治療前增加20分者為顯著改善。增加10分者為改善。無增加者為穩(wěn)定。減10分以上者為下降。顯著改善+改善為總有效率。副作用及并發(fā)癥按規(guī)定的毒副反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計?！　?.3統(tǒng)計學(xué)處理對各觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗和精確概率法。　　2結(jié)果　　2.1胸腔積液的療效采用中心靜脈導(dǎo)管置管引流較常規(guī)穿刺抽液的方法能更有效地控制胸腔積液。2組間具有明顯的差異［（CR+PR：87.5%vs54.6%，P0.05）］?！　?.3生活質(zhì)量對比不論積液的部位是位于胸膜腔或心包腔，中心靜脈導(dǎo)管置管引流組較常規(guī)穿刺組能更顯著地改善患者的生活質(zhì)量，有效率分別88.4%和53.

7、3%（P0.05）?？赡芘c觀察病例太少有關(guān)?！　∥?chuàng)置管組同時具有明顯提高患者的生活質(zhì)量（P<0.05），減少胸痛，肺水腫，感染等副作用等優(yōu)點，在實踐中我們還體會到該法的其他幾點優(yōu)越性：4操作簡單易行，一次穿刺便置入，導(dǎo)管尖端柔軟對肺及心臟無刺激和損傷，可以一次性地將胸腔或心包腔積液盡可能排凈，使腔內(nèi)殘留液盡可能減少，這樣有利于降低胸腔或心包腔內(nèi)滲透壓，減少積液形成的驅(qū)液壓力，有利于胸膜或心包膜的充分接觸與均勻粘連。也有利于提高局部的藥物濃度，留置導(dǎo)管對胸膜的創(chuàng)傷小，體表的部分易于固定，開閉方便，不妨礙患者活動，可長期留置及定期局部化療。部分患者因積液較黏

8、稠或有絮狀物，可能出現(xiàn)引