微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折32 例

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1、微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折32例作者：謝偉，王景彥，馮云華，任志富【摘要】目的探討撬撥復(fù)位后，橫行釘固定結(jié)合我院自行研制的反牽復(fù)位器治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的臨床療效。方法對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，采用撬撥復(fù)位后小切口暴露螺釘內(nèi)固定及反牽復(fù)位器治療32例37足。結(jié)果32例37足均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月。切口均一期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發(fā)生，優(yōu)15足，良18足，可3足，差1足。結(jié)論撬撥復(fù)位橫行釘固定與反牽復(fù)位器治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折有較好療效，值得臨床應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折；微創(chuàng)；橫行釘固定；反牽復(fù)位器跟骨骨折是足部最常見的骨折，占全身骨折

2、的2％，占跗骨骨折的60％，而跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75％［1］。其治療難度大，尚未有較滿意的治療方法。我們從2003年4月至2007年6月對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，采用撬撥復(fù)位后小切口暴露螺釘內(nèi)固定與反牽復(fù)位器治療方法，應(yīng)用于臨床治療32例37足，初步獲得較滿意療效。1臨床資料632例患者中，男31例，女1例；年齡20～58歲，平均34歲。單側(cè)足27例，雙側(cè)足5例。其中墜落傷28例，車禍傷1例，壓砸傷3例。所有患者術(shù)前均拍攝雙足側(cè)位和軸位X線片及患足的水平位CT片。術(shù)前測(cè)量Bhler角為－8°～16°，平均6°；跟骨增寬幅度3～20mm，平均

3、15mm。合并有脊柱骨折4例，骨盆骨折2例，肢體其他部位骨折6例。按EssexLopresti［2］分類，舌形骨折5足，關(guān)節(jié)壓縮骨折20足，粉碎骨折12足。2手術(shù)方法與步驟手術(shù)在硬膜外麻醉或骶管麻醉下進(jìn)行。先行手法整復(fù)，患者俯臥位，將小腿抬起與床面呈約30°角，足跖屈，使跟腱松弛，術(shù)者雙手環(huán)抱足跟，掌跟部夾緊足跟兩側(cè)，向后下方反復(fù)地牽引、晃動(dòng)、擠壓及拔伸，恢復(fù)跟骨的外形。常規(guī)的跟骨外側(cè)弧形切口，長(zhǎng)度2cm左右，避開腓腸神經(jīng)終末支及肌腱鞘管，皮下不做分離，直達(dá)骨膜，顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)外側(cè)面，若顯露不徹底影響復(fù)位，也可輔助內(nèi)側(cè)小切口，顯露跟骨內(nèi)側(cè)

4、骨壁、骨折線和載距突邊緣。將窄骨膜剝離器插入外側(cè)骨折線內(nèi)撬撥，將膨隆的跟骨外側(cè)壁復(fù)位，使距下關(guān)節(jié)復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度和Bhler角。然后安裝我院自行設(shè)計(jì)的“U”6型半軌道導(dǎo)向器［3］，套管頭端抵住跟骨外側(cè)壁螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，另一端抵住載距突處，從跟骨外側(cè)套筒打入導(dǎo)針。斜橫向固定1～2枚空心拉力螺釘，第1枚螺釘一般應(yīng)先固定在載距突，選擇骨皮質(zhì)好的另一部位完成第2枚螺釘?shù)墓潭?，螺釘均達(dá)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)并適當(dāng)加壓，螺釘固定也可選擇由內(nèi)而外。緊貼跟腱外緣從距骨后突處向距骨體內(nèi)鉆入1枚3.0mm骨圓針，繼而在跟骨后緣結(jié)節(jié)處橫行骨折線上方經(jīng)皮鉆入另一枚鋼針，兩針之間安裝反牽復(fù)

5、位器，調(diào)節(jié)可伸縮螺桿旋鈕改變螺桿長(zhǎng)度，將兩個(gè)鋼針盡量撐開并保持適當(dāng)張力。完成固定后C型臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位及軸位，檢查Bhler角、跟骨寬度、高度及距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)滿意后，縫合切口。3結(jié)果32例37足均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～22個(gè)月。切口均按期愈合，無感染和皮緣壞死及不愈合發(fā)生。2例跟骰關(guān)節(jié)輕微疼痛，2例出現(xiàn)足背外側(cè)感覺減退，4例發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎，無腓骨肌腱炎及足內(nèi)側(cè)肌腱刺激征象發(fā)生。后期按國(guó)內(nèi)張鐵良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評(píng)分系統(tǒng)［4］進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)15足，良18足，可3足，差1足。4討論近年來跟骨骨折治療的預(yù)后有了較大改觀，但仍然有許多問題未解決，關(guān)節(jié)外骨折可

6、行閉合復(fù)位簡(jiǎn)單撬撥鋼針固定，但是各種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，缺乏適用于各種類型骨折的可靠?jī)?nèi)固定物和安全入路等。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨6折，非手術(shù)治療很難達(dá)到解剖整復(fù)，且不能維持復(fù)位，以至于遺留足跟增寬、高度丟失、關(guān)節(jié)錯(cuò)位，最終使足部生物力學(xué)改變［5］，引起疼痛和跛行。鋼板內(nèi)固定能較好地恢復(fù)跟骨形態(tài)，但由于術(shù)中需較大范圍剝離，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死及感染，造成局部皮膚攣縮與瘢痕，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)病損，臨床上有時(shí)只能采用亞急性期的切開復(fù)位術(shù)［6］，從而增加了骨折復(fù)位的難度。因此，在有效復(fù)位的基礎(chǔ)上減少暴露，簡(jiǎn)化內(nèi)固定是臨床努力的方向。波及距下關(guān)節(jié)的骨折，原則上應(yīng)力爭(zhēng)解剖復(fù)位。湯榮光

7、等［7］通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面不在承重上起重要作用，壓力主要集中于后關(guān)節(jié)面的前外側(cè)部分，應(yīng)力爭(zhēng)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)。首先選擇外側(cè)切口，有利于該處關(guān)節(jié)面的整復(fù)，同時(shí)修復(fù)爆裂增寬的跟骨壁。螺釘加壓固定后可防止復(fù)位的外側(cè)骨塊反彈移位，并保持跟骨的外形。跟骨周圍軟組織覆蓋少，開放復(fù)位鋼板內(nèi)固定易出現(xiàn)皮膚壞死、愈合不良的并發(fā)癥。小切口螺釘內(nèi)固定可避免廣泛剝離，創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單有效。跟骨骨折中載距突最穩(wěn)定，因其上方有跟距間韌帶附著，很少發(fā)生移位，因此橫向螺釘貫穿至載距突，以其作為螺釘固定時(shí)的力學(xué)支點(diǎn)，使固定更加牢固。螺釘?shù)臋M行擠壓固定，能有效地限制跟骨寬

8、度的增加，防止后期突出的外側(cè)壁和新生骨痂擠壓腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)，或撞擊外踝引起的疼痛。若固定后跟骨結(jié)節(jié)仍有上