微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石

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1、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)尿路結(jié)石治療微創(chuàng)手術(shù)自2004年8月至2006年5月，我們采用B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mPCNL)治療144例共154例次上尿路結(jié)石，療效滿意，報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料本組144例，10例為雙側(cè)結(jié)石，共154例次，9例次系開放手術(shù)后結(jié)石殘留復(fù)發(fā)，2例術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)并尿閉。其中男75例，女69例，年齡：25～78歲，平均(48.5±12.2)歲。腎結(jié)石87例次，輸尿管上段結(jié)石67例次。1.2手術(shù)方法硬膜外或全麻下手術(shù)，預(yù)留輸尿管導(dǎo)管達(dá)患側(cè)腎盂，取俯臥位

2、。逆行注水致人工腎積液。根據(jù)術(shù)前X線造影或CT檢查結(jié)果，在B超定位下，選擇11肋間或12肋下、腋后線與肩胛下線間穿刺，用18G穿刺針穿刺所需腎盞，以中盞為多，處理輸尿管結(jié)石時(shí)穿刺線與輸尿管縱軸夾角最好為鈍角，確認(rèn)進(jìn)入腎盂后經(jīng)針鞘引入斑馬導(dǎo)絲，緊貼穿刺針切開皮膚3～75mm，導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張通道至F14～F16，留置Peelaway鞘。以輸尿管硬鏡經(jīng)鞘進(jìn)入，確認(rèn)鞘位于腎盂內(nèi)后拔除導(dǎo)絲，在高壓灌注泵沖洗下，以氣壓彈道碎石機(jī)碎石，鉗出或以水壓沖出碎石。如出血明顯，換用較大套管壓迫和加大水流，如仍無效，可留置腎造瘺管注氣囊牽拉止血改做

3、二期手術(shù)。術(shù)后留置雙J管及腎造瘺管。復(fù)查X片，術(shù)后1～6d拔除腎造瘺管。雙J管于術(shù)后3～5w拔除。腎臟感染或腎功能不全者，可先行腎穿刺造瘺，待病情改善后再手術(shù)。一次不能取凈的結(jié)石可2～3d后在局麻下沿原通道再次取石。鹿角形或多發(fā)腎結(jié)石，有的需多通道取石。結(jié)石多、雙側(cè)結(jié)石難以在合理手術(shù)時(shí)間內(nèi)結(jié)束或患者不能繼續(xù)手術(shù)者應(yīng)分二期取石。2結(jié)果mPCNL通常采用單通道，本組154例次中雙通道6例。手術(shù)分2次完成19例，3次完成2例，4次完成1例，其余1次完成。手術(shù)成功148例次，失敗6例，2例有輸血，無嚴(yán)重出血需行腎切除、腹腔臟器損傷及

4、血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生。腎造瘺管平均留置(2.7±1.4)d。術(shù)后平均住院(3.0±1.5)d。結(jié)石完全清除137例次?？偨Y(jié)石清除率為89.0%，其中單純輸尿管上段結(jié)石清除率達(dá)到100%。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)對(duì)殘石行eswl術(shù)，5例殘石順利粉碎排出，總結(jié)石清除率提高到92%以上。平均隨訪(9.4±6.3)個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有腎盂輸尿管連接部狹窄、假性尿囊腫、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生。53討論1998年，吳開俊、李遜等[1]提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(minipercutaneousnephrolithotomy，mPCNL)的概念，其工作通道縮小為

5、F14～F16，用輸尿管鏡代替腎鏡，使擴(kuò)張時(shí)撕裂腎內(nèi)血管的可能降低，明顯減少術(shù)中出血，除能進(jìn)入腎小盞進(jìn)行取石外，還能進(jìn)入輸尿管進(jìn)行治療，同時(shí)有了更有效的激光、氣壓彈道等碎石方法，使治療成功率不斷提高，并發(fā)癥減少，適應(yīng)證范圍擴(kuò)大。而嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為傳統(tǒng)PCNL的1/5左右[2]。mPCNL成功的關(guān)鍵在于建立有效的經(jīng)皮腎通道以及高效的碎石取石。我院開展mPCNL治療上尿路結(jié)石療效滿意，我們的體會(huì)是：①術(shù)前檢查腎盂靜脈造影及CT可充分了解結(jié)石的形態(tài)、腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)及其與體表標(biāo)志的位置關(guān)系，為穿刺定位提供充分的信息。B超定位下

6、穿刺可動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的位置，為掌握穿刺深度、部位提供依據(jù)，并避免X線定位對(duì)患者及術(shù)者造成放射損害。②處理輸尿管上段結(jié)石，應(yīng)注意穿刺線與輸尿管縱軸夾角最好為鈍角，盡量穿刺進(jìn)入腎盂中盞或上盞。③預(yù)留輸尿管導(dǎo)管，穿刺時(shí)逆行注水制造人工腎積水可提高穿刺成功率。5④進(jìn)行擴(kuò)張時(shí)應(yīng)掌握“寧淺勿深”的原則，擴(kuò)張時(shí)要保持導(dǎo)絲可來回?zé)o阻力抽動(dòng)以確保導(dǎo)絲無折角，避免擴(kuò)張穿至對(duì)側(cè)腎外，引起致命的大出血或臟器損傷。建立有效的通道后，尋找結(jié)石并成功將碎石取出：①重度積水的腎內(nèi)腔大皺褶多，結(jié)石活動(dòng)度大，碎石及尋找腎盂出口困難,所以積水嚴(yán)重的輸尿管或腎盞結(jié)

7、石可將Peelaway鞘推入頂住結(jié)石或進(jìn)入輸尿管，防止碎石時(shí)結(jié)石逃脫，且可避免重復(fù)尋找結(jié)石，沖洗取石效率更高，留置的輸尿管導(dǎo)管可作為腎盂出口的標(biāo)志，還可以阻止結(jié)石下移。②第四腰椎以上的輸尿管結(jié)石適合mPCNL，而第四腰椎以下的結(jié)石由于穿刺通道與輸尿管存在夾角，鏡子進(jìn)入困難，宜結(jié)合輸尿管鏡下碎石或上推結(jié)石后再行mPCNL。③較大的結(jié)石在確保不加粗工作通道的前提下，可適當(dāng)使用較粗的輸尿管鏡，使其視野更清晰，操作通道增大，沖水流量加大，碎石取石的效率更高。④5對(duì)于復(fù)雜性的結(jié)石可以根據(jù)患者情況進(jìn)行分次、多通道、多方法進(jìn)行治療，本組有

8、23例分2次或2次以上完成，6例為雙通道完成。⑤對(duì)于經(jīng)2～3次以上mPCNL仍有殘石者，不要強(qiáng)求做更多的穿刺通道及次數(shù)取石，以減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，殘石仍可用eswl處理。本組術(shù)后結(jié)合eswl結(jié)石清除率提高到92%以上。本組有6例手術(shù)失敗，多出現(xiàn)在開展mPCNL的初期，隨著術(shù)者熟練程度的增加及