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1、急性肺栓塞患者心電圖變化及其診斷價值【關(guān)鍵詞】急性肺栓塞心電圖診斷肺栓塞(PE)是指栓塞物嵌塞于肺動脈及其分支,引起肺循環(huán)障礙而導(dǎo)致的臨床和病理生理綜合征。近年來的流行病學(xué)資料表明,在我國,PE已成為一種常見病[1]。但是,由于其臨床癥狀缺乏特異性,故常發(fā)生誤診或漏診,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者猝死。心電圖作為一種常規(guī)無創(chuàng)性檢查,對于急性肺栓塞(APE)的診斷、鑒別診斷、治療效果判斷都有重要指導(dǎo)意義。筆者回顧性分析了2006年8月—2010年6月本院收治并明確診斷為APE患者的心電圖表現(xiàn),現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料本組男7例,
2、女21例;年齡28～75歲,平均56歲;發(fā)病到就診1h～7d。有近期外科手術(shù)史13例,下肢靜脈炎、靜脈曲張、深靜脈血栓5例,惡性腫瘤4例,肥胖4例,其他原因2例。心電圖分別從發(fā)病的10min～6h開始收集,主要觀察心率、P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ、電軸、右束支阻滯、胸導(dǎo)ST段和T波。2 結(jié)果28例患者中心電圖異常26例(92%),其中竇性心動過速8例占30%,SⅠQⅢTⅢ征典型表現(xiàn)6例占23%,胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變16例占61%,額面QRS電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位13例占50%,完全性或不完全性右束支阻滯8例占31%,ST段改
3、變7例占27%,肺型P波4例占19%;正常2例。3 討論4PE是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞等[2]。但因其復(fù)雜多樣的病因、非特異性臨床表現(xiàn)及體征,給臨床診斷帶來一定困難,造成了發(fā)病率、誤診率、漏診率、致死率高的臨床特點(diǎn),應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。心電圖作為一項(xiàng)最基本的常規(guī)無創(chuàng)性檢查,是PE診斷和鑒別診斷的主要線索之一,認(rèn)識其動態(tài)變化及特點(diǎn),再結(jié)合臨床及其他檢查手段,就可為診斷治療發(fā)揮重要作用.本組有26例出現(xiàn)不同類型、不同程度的心電圖異常表現(xiàn),
4、且多在發(fā)病的數(shù)小時出現(xiàn),可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。PE患者表現(xiàn)心電圖的改變約占70%～85%,有經(jīng)典SⅠ、QⅢ、TⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波為主,Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波及倒置T波)改變者不到5%[3]。目前認(rèn)為較特異的改變除上述經(jīng)典表現(xiàn)外,有Ⅰ及AVL導(dǎo)聯(lián)S波加深至>1.5mm,Ⅲ及AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波而不伴有Ⅱ?qū)?lián)Q波,新出現(xiàn)的完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯,電軸的右偏。但這些心電圖改變僅見于不到15%的PE患者。常見而非特異性的心電圖改變有竇性心動過速及多個導(dǎo)聯(lián)ST段及T波的改變(ST段壓低,T波雙向及倒置)[4]
5、。必須指出,雖然心圖在可疑PE患者中的確診或排除診斷價值較低,但我們?nèi)詰?yīng)將其作為常規(guī)檢查,而且需觀察其動態(tài)變化,有助于鑒別肺栓塞以外的疾病(如急性心肌梗死等)。4APE約有82%出現(xiàn)急性右心負(fù)荷過重的心電圖改變,肺小動脈痙攣,導(dǎo)致急性右心壓力升高和急性右心室擴(kuò)張,因此,出現(xiàn)右心房室擴(kuò)張、右心勞累和心肌缺氧的心電圖表現(xiàn)。右心室擴(kuò)張時,導(dǎo)致心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位,心臟在胸腔中的位置趨向于垂直,在心電圖上Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波倒置,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,并可伴有ST段抬高。Wood等[5]發(fā)現(xiàn)，右室壓力
6、是影響APE患者ECG改變的重要因素，這些ECG改變與栓子的大小顯著相關(guān)。隨著右室室壁張力的增加，收縮期主動脈和右室壁間壓力階差減少，結(jié)果右冠灌注降低，右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少。最終右室功能減低，右心輸出量下降，左室前負(fù)荷隨之降低，導(dǎo)致左心輸出量減低，引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降。ECG表現(xiàn)出以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變，即V1-3導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、T波倒置及Ⅲ導(dǎo)T波改變。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置可發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日,多見于大塊PE,且與其嚴(yán)重程度有關(guān)。也可出現(xiàn)不完全或完全性右束支阻滯。出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯提示病
7、變較嚴(yán)重,可能為肺動脈主干栓塞。肺栓塞的心電圖指標(biāo)用得恰當(dāng)有助于診斷,用得不當(dāng)反可成為誤診的依據(jù)。在診斷中需注意與急性心肌梗死、左右分支阻滯、心電圖正常變異等鑒別。通過以上分析,可以看出心電圖在肺栓塞的診斷中表現(xiàn)為非特異性,但有些征象對提示肺栓塞有一定價值。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞時,應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征,結(jié)合血?dú)夥治?、肺動脈造影、X線胸片、增強(qiáng)CT掃描、磁共振、同位素掃描等進(jìn)行綜合分析做出診斷。參考文獻(xiàn)[1]何建國,程顯聲,高明哲,等.全國21家醫(yī)院急性肺栓塞診治情況的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(24)
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