急性重型顱腦損傷合并消化道出血34例分析

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1、急性重型顱腦損傷合并消化道出血34例分析作者：李東夏國慶崔建軍王東曉【關(guān)鍵詞】消化道出血　　重型顱腦損傷合并消化道出血，是顱腦損傷的常見并發(fā)癥之一，主要由創(chuàng)傷后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍所致，其發(fā)生率占重型顱腦損傷的4%～6%［1］。我科自1996年3月～2003年1月共收治320例重型顱腦損傷病人，有34例發(fā)生消化道出血，發(fā)生率10.6%，現(xiàn)報(bào)告如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料患者34例，男23例，女11例，年齡8～71歲，平均39.5歲。按哥拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間，將重型顱腦損傷病人分型［2］:特

2、重型15例（GCS3～5分），重型19例（GCS5～8分）。34例顱腦損傷病人經(jīng)頭顱CT及手術(shù)證實(shí):腦挫裂傷（含原發(fā)性腦干挫傷）16例，硬膜下血腫7例，硬膜外血腫5例，腦內(nèi)血腫6例，其中腦挫裂傷合并硬膜下血腫5例，合并腦內(nèi)血腫4例?！　?.2臨床表現(xiàn)5所有病人均從胃內(nèi)抽出咖啡色胃液，反復(fù)嘔血，大便潛血陽性，黑便及血紅蛋白下降為診斷依據(jù)。其中嘔血13例，黑便11例。出血量:大多數(shù)病人為少、中量出血。出血時(shí)間:1周以內(nèi)28例，1周以上6例?！　?.3治療方法本組病人入院后首先積極治療原發(fā)病，對有明確手術(shù)指征的病人，及時(shí)行開

3、顱手術(shù)治療，迅速降低顱內(nèi)壓，減輕大腦的繼發(fā)性損害。對于出血性休克病人，積極糾正休克。同時(shí)，常規(guī)采取以下措施，預(yù)防和治療消化道出血:（1）傷后3天以內(nèi)留置胃管，有出血時(shí)均行胃腸持續(xù)減壓，胃管內(nèi)注入云南白藥、冰鹽水及凝血酶。（2）靜脈應(yīng)用止血敏、止血芳酸、立止血等止血藥物，早期應(yīng)用H2受體阻滯劑（如雷尼替?。┘癏+泵抑制劑（如洛賽克）。（3）輸血等支持療法。（4）預(yù)防感染，選用高效抗生素。（5）定期測試胃液pH值，控制pH值>5。（6）使用糖皮質(zhì)激素者，3天后停用?！　?結(jié)果　　本組34例重型顱腦損傷合并消化道出血病

4、人，死亡10例，死亡率29.4%。直接死于消化道出血者3例，死亡率8.8%。有2例因反復(fù)出血導(dǎo)致失血性休克死亡;有1例因出血量大，保守效果不佳，行胃次全切除加迷走神經(jīng)切斷術(shù)，仍不能控制出血而死亡。隨訪21例，時(shí)間為半年～4年，未再出現(xiàn)消化道出血。5　　3討論　　3.1發(fā)病機(jī)理顱腦損傷合并消化道出血，與下丘腦―垂體―腎上腺軸密切相關(guān)，丘腦下部或腦干損傷后，交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素及胃泌素增高，致使胃腸粘膜缺血、胃酸增加、粘膜屏障破壞、氫離子逆向滲入，從而使上消化道更容易病變［2］。丘腦下部在應(yīng)激因子作

5、用下，植物神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮導(dǎo)致臟器循環(huán)障礙，胃粘膜缺血、糜爛、潰瘍，丘腦下部受損傷易出現(xiàn)潰瘍，丘腦前部受損傷易出現(xiàn)上消化道出血［3］。下丘腦或腦干損傷時(shí)，交感神經(jīng)的血管收縮纖維出現(xiàn)麻痹，使胃腸血管擴(kuò)張、血流減慢和淤血，在胃酸作用下導(dǎo)致粘膜糜爛、出血。顱腦損傷常合并低血壓、休克、感染等，又可加重胃腸粘膜損傷。此外長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可加重胃腸粘膜的損傷，一般認(rèn)為激素有促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌、減少胃腸粘膜粘液分泌并使粘膜萎縮的作用，從而促進(jìn)和加重胃腸病變［4］。對于重型顱腦損傷病人，易出現(xiàn)下丘腦及腦干的損傷，消化道出血的發(fā)

6、生率更高，應(yīng)早期預(yù)防和治療?！　?.2治療對于已發(fā)生消化道出血的病人，首先治療原發(fā)病，解除應(yīng)激因素，同時(shí)積極對癥治療。常用以下幾種方法:（1）早期插胃管，持續(xù)胃腸減壓，排出血性胃液，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，減少嘔血發(fā)生。（2）應(yīng)用止血藥物，全身應(yīng)用安絡(luò)血、止血芳酸、立止血等，局部應(yīng)用云南白藥、凝血酶。（3）H2受體阻滯劑、H+5泵抑制劑的應(yīng)用，一般選用甲氰咪胍、雷尼替丁及洛賽克。（4）胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶。（5）對于出血量大及貧血病人，給予輸血及營養(yǎng)支持治療。（6）有嚴(yán)重出血的病人，可通過內(nèi)窺鏡止血或手術(shù)治療。

7、　　3.3預(yù)防顱腦損傷的病人，易出現(xiàn)潰瘍，還有粘膜糜爛、粘膜下出血等無明顯癥狀的急性消化道病變，其發(fā)生率高達(dá)91%［2］。治療原則上以預(yù)防為主。采常用的方法:（1）及時(shí)有效的治療原發(fā)病是預(yù)防消化道出血的關(guān)鍵，迅速降低顱內(nèi)壓解除應(yīng)激因素，防止胃粘膜缺血造成胃粘膜損傷。（3）早期留置胃管，監(jiān)測胃液pH>5。（3）防治各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如休克、感染等，選用高效抗生素，防止感染，減少細(xì)菌侵入胃中滋生的機(jī)會也可防止胃液pH值下降。（4）避免使用加重胃粘膜損害的藥物，如早期停用激素，對預(yù)防消化道出血有重要的作用。（5）其它治療

8、:常規(guī)應(yīng)用止血藥物，鼻飼谷胱甘肽等自由基清除劑，也有助預(yù)防消化道出血。　　參考文獻(xiàn)　　1劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995，394.　　2王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998，284-301.　　35梁維邦，楊樹源，王明璐.顱腦損傷的早期上消化道出血及其發(fā)生機(jī)制的探討.中華神經(jīng)外科雜志，199