原發(fā)性肝癌介入治療規(guī)范

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1、一、肝癌綜合性介入治療規(guī)范原發(fā)性肝癌是一種惡性程度很高的惡性腫瘤,大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已無(wú)外科手術(shù)指征,能夠外科手術(shù)切除者僅占28%。不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的平均生存期僅3~6個(gè)月。雖然肝動(dòng)脈灌注化療(HAI)和栓塞(HAE)治療不能手術(shù)切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)療法的首選方法,但是原發(fā)性肝癌介入治療的遠(yuǎn)期療效并不理想,≥5年生存率僅9.0%~16.2%。肝癌的介入治療在我國(guó)雖然已開(kāi)展了近20年,但很不規(guī)范,不論是對(duì)適應(yīng)證的掌握,還是在介入治療的方法上都很不一致,不僅影響了肝

2、癌患者的介入療效,而且還造成了一些不必要的藥品浪費(fèi)。1、嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)證1.1　肝動(dòng)脈化療(HAI)適應(yīng)證(1)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌;(2)肝功能較差或難以超選擇性插管者;(3)肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。1.2　HAI禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥,但對(duì)于全身情況衰竭者,肝功能嚴(yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重黃疸及白細(xì)胞<3000者,應(yīng)禁用。1.3　肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證(1)肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時(shí)能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移;(2)不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無(wú)肝

3、腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%;(3)小肝癌;(4)外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者;(5)控制疼痛,出血及動(dòng)靜脈瘺;(6)肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。1.4　HAE禁忌癥(1)肝功能嚴(yán)重障礙,如:嚴(yán)重黃疸[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血機(jī)能減退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬ChildC級(jí);(2)門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者;(3)感染,如肝膿腫;(4)癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用

4、少量碘油分次栓塞);(5)白細(xì)胞<3000;(6)全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者;(7)全身情況衰竭者。1.5肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)操作程序采用Seldinger方法,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管,導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影,對(duì)比劑總量為30~40ml,流量為4~6ml/ｓ。圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏,則需探查其他血管(此時(shí)常需行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影),以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。在仔細(xì)分析造影片表現(xiàn),明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后,超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝右、左動(dòng)脈支給予灌注

5、化療。用生理鹽水將化療藥物稀釋至150~200ml左右,緩慢注入靶血管?；熕幬锕嘧r(shí)間不應(yīng)少于15~20min。然后,注入碘油乳劑和/或明膠海綿栓塞。提倡用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑,經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握,透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限,通常為10~20ml,一般不超過(guò)30ml。碘油如有返流或滯留在血管內(nèi),應(yīng)停止注射。如有肝動(dòng)脈門靜脈瘺和/或肝動(dòng)脈肝靜脈瘺,可先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口,再注入

6、碘油,或?qū)⑦m量明膠海綿顆粒和/或少量無(wú)水乙醇與碘化油混合,然后緩慢注入。肝癌TAE治療原則:(1)先用末梢類栓塞劑行周圍性栓塞,再行中央性栓塞。(2)碘油用量應(yīng)充足,尤其是在首次栓塞時(shí)。(3)不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞,以便于再次TAE,但肝動(dòng)脈門靜脈瘺明顯者例外。(4)如有2支或2支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤,應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞,以使腫瘤去血管化。(5)肝動(dòng)脈門靜脈瘺較小者,仍可用碘油栓塞,但應(yīng)慎重。(6)盡量避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。栓塞后再次肝動(dòng)脈造影,了解肝動(dòng)脈栓塞情況,滿意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10~15m

7、in,局部加壓包扎。介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng),臥床8~12h,觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。1.6肝癌介入治療注意事項(xiàng)(1)碘油栓塞時(shí)應(yīng)始終在透視下監(jiān)視,若碘油在血管內(nèi)流動(dòng)很慢,應(yīng)暫停注入,緩慢推注肝素生理鹽水沖洗,待血管內(nèi)碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理鹽水,仍不能使碘油前行時(shí),應(yīng)將血管內(nèi)碘油回抽入注射器內(nèi)。切忌強(qiáng)行注射,以免誤栓非靶部位。(2)在注入碘油的過(guò)程中,患者可有不同程度肝區(qū)悶痛、上腹疼痛等癥狀,經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因可以緩解,一般總量為100~500mg。少數(shù)患者可

8、出現(xiàn)心率變慢(<50次/min)、胸悶,甚至血壓下降,此時(shí)應(yīng)停止操作,并及時(shí)給予患者吸氧,經(jīng)靜脈注入地塞米松10mg、阿托品0.5~1.0mg,持續(xù)靜脈滴注多巴胺60~100mg。待心率、血壓恢復(fù)正常后,再酌情處理。(3)對(duì)于高齡肝癌患者(≥65歲),或肝硬化較重患者,但不伴門靜脈主干或大支癌栓、肝功能指標(biāo)正?；蜉p度異常、無(wú)或少量腹水者,可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈,給予單純化療性栓塞(如:MMC10mg、EADM