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《冠脈旁路和微創(chuàng)冠》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和微創(chuàng)直接冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)定義和適應(yīng)證運(yùn)用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCAB)和微創(chuàng)直接冠脈搭橋術(shù)(MIDCAB)，能避免在體外循環(huán)下用大隱靜脈和乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)OPCAB指胸骨正中劈開(kāi)在跳動(dòng)的心臟上行一根或多根血管的冠脈搭橋術(shù)MIDCAB指?jìng)?cè)前方胸廓切開(kāi)在跳動(dòng)的心臟上行冠脈搭橋術(shù)不是通過(guò)CPB或心臟停跳來(lái)給狹窄部分搭橋,常是應(yīng)用特殊的固定裝置來(lái)固定病變血管開(kāi)始時(shí),MIDCAB只運(yùn)用于不能行PTCA的單支病變患者現(xiàn)在OPCAB和MIDCAB的適應(yīng)證包括有需要或要求避免心臟停跳和CP
2、B的患者優(yōu)、缺點(diǎn)MIDCAB主要的優(yōu)點(diǎn)包括降低胸骨傷口感染發(fā)生率,減少肌肉骨骼的損傷缺點(diǎn):引起肋軟骨損傷,導(dǎo)致更劇烈的疼痛;由于暴露有限,只能移植單根血管,常常是胸內(nèi)動(dòng)脈(ITA)搭到左前降支(LAD),其他血管只能行血管成型術(shù)OPCAB能同時(shí)行多根血管移植OPCAB和MIDCAB可用于首次手術(shù)或再手術(shù)避免插管和CPB相關(guān)的負(fù)作用,如低溫,凝血異常,降主動(dòng)脈鉗夾(增加動(dòng)脈粥樣硬化者主動(dòng)脈切開(kāi)/神經(jīng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)),延長(zhǎng)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間與傳統(tǒng)CPB相比,縮短手術(shù)時(shí)間,縮短住院天數(shù),減少費(fèi)用;但吻合做得可能不是最佳的麻醉技
3、術(shù):準(zhǔn)備和監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備大號(hào)的靜脈穿刺針以備容量復(fù)蘇交叉配血術(shù)中收集自體血準(zhǔn)備好充滿預(yù)充液的CPB循環(huán)備用患者的血流動(dòng)力學(xué)多不平穩(wěn),需要行多項(xiàng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)必須行動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),置管選擇合適的穿刺點(diǎn)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)對(duì)評(píng)估容量狀況和連續(xù)心排量(CO)很有用,也可用于經(jīng)靜脈起搏連續(xù)熱稀釋法測(cè)CO,肺動(dòng)脈導(dǎo)管血氧定量法中心靜脈連接多個(gè)端口可以同時(shí)輸注不同的血管活性藥物MIDCAB時(shí),行除顫和心臟起搏較困難,要使用體外除顫和起搏墊經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可評(píng)估整個(gè)心室的功能,局部心室壁活動(dòng)異常和容量情況體溫監(jiān)測(cè)也是必須的麻醉技術(shù):誘導(dǎo)和維持為避
4、免插管時(shí)間延長(zhǎng),行快速誘導(dǎo)插管麻醉性鎮(zhèn)痛藥限量:舒芬太尼5ug/kg,芬太尼15ug/kg,或用瑞芬太尼只要能早期拔管,避免缺血都能接受MIDCAB時(shí),為改善手術(shù)視野,可以行單肺通氣(OLV);OPCAB時(shí)不需要OLV不使用抗纖溶藥物,可能會(huì)引起移植血管內(nèi)血栓形成MIDCAB使心跳減慢,易于手術(shù)操作;也可在心臟血管置換術(shù)完成前降低心肌氧需;下列藥物可使心率減慢:a.麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼,舒芬太尼和瑞芬太尼b.不引起心動(dòng)過(guò)速的肌肉松弛藥c.?受體阻滯藥,如艾司洛爾,拉貝洛爾d.鈣通道阻滯劑在OPCAB時(shí)由于有新的固定裝置
5、,如CTS牽引器,章魚(yú)和Cohn固定器,固定住一小段病變冠脈以利于吻合,所以對(duì)心率要求不是很高手術(shù)中由于缺血,操作和再灌注容易突然發(fā)生心律失常,必須糾正,常規(guī)使用利多卡因和鎂劑,也可以使用其他的抗心律失常藥物常用的抗心律失常策略包括:除顫儀要求外科醫(yī)生暫停手術(shù)操作備好靜推和/或持續(xù)靜滴的利多卡因和鎂劑預(yù)防心肌缺血糾正電解質(zhì)和酸堿異常藥物治療嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩,或予心外膜或經(jīng)靜脈起搏器麻醉技術(shù):外科考慮麻醉誘導(dǎo)后,大陰?kù)o脈和/或乳內(nèi)動(dòng)脈分離完成時(shí),OPCAB或MIDCAB要給予肝素,劑量為CPB全量(150~200U/kg
6、)的1/2或2/3每30min檢測(cè)ACT,為了使ACT保持在>300s,還要額外追加3000~5000U肝素根據(jù)基礎(chǔ)CO,肺動(dòng)脈壓和ST段分析來(lái)評(píng)估和指導(dǎo)用藥為了易于手術(shù)暴露,必須要翻動(dòng)心臟心臟翻動(dòng)時(shí),靜脈回流受阻,導(dǎo)致前負(fù)荷降低,可使心排量突然減少可給予液體復(fù)蘇,正性肌力藥物和外周血管收縮藥(如苯腎上腺素)平均動(dòng)脈壓要保持在不低于術(shù)前水平,以保證充分的冠脈灌注乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合后,可看到血壓會(huì)提高,如果需要可將大陰?kù)o脈或橈動(dòng)脈再移植到其他冠狀血管OPCAB心耳鉗部分鉗夾主動(dòng)脈時(shí),需要暫時(shí)的血壓下降硝酸甘油可以擴(kuò)
7、張冠脈,防止動(dòng)脈痙攣,在缺血期間降低心室壁張力也可用硝普鈉快速滴定來(lái)控制血壓血管固定時(shí),若患者不能耐受缺血,可以選擇動(dòng)脈切開(kāi)放置支架,或緊急行體外循環(huán)雖然血管內(nèi)的支架能給遠(yuǎn)端的缺血心肌以血流,但是還有潛在的風(fēng)險(xiǎn)麻醉技術(shù):術(shù)后注意點(diǎn)所有吻合做好后關(guān)閉切口,并不需要常規(guī)拮抗肝素前胸切口行局部浸潤(rùn)麻醉,可以減輕術(shù)后疼痛
