1例神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后抗感染的藥學(xué)監(jiān)護

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1、1例神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后抗感染的醫(yī)藥護協(xié)作監(jiān)護（1稿）浙江省臺州市第一醫(yī)院，辛學(xué)俊1（執(zhí)筆）；楊明2；周健3，張富國3；王冬蓮3，牟財國4，（1，臨床藥學(xué)室；2，腦外科；3，骨科；4，普外科）2011-12-06摘要：本文總結(jié)本院醫(yī)、藥、護多方聯(lián)合，診治1例神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后顱內(nèi)感染痊愈的歷程，體現(xiàn)了團隊力量的威力，顯示《萬古霉素臨床應(yīng)用專家共識（2011）》重大意義，衛(wèi)生部號召大醫(yī)院傾力對口支援決策的正確。總結(jié)此文，也再次溫習(xí)抗感染領(lǐng)域新進展，新理念。同時也折射出基層繼續(xù)教育的緊迫性。患者今天痊愈出院，可以總結(jié)這個病例了。健康報2011-12-

2、01頭版載文“力爭90%病人看病不出縣”。怎樣才能力爭不出縣？還是要靠提升“處置能力”。這是上海中山醫(yī)院何禮賢教授在學(xué)術(shù)報告中常提出的觀點之一?，F(xiàn)報告本院1例術(shù)后顱內(nèi)感染，住院35天，各科通力協(xié)作治療成功病例，供同行借鑒。1，病史匯報1,1,基本情況：患者，男，35歲，因“腰部疼痛2月余”，于2011-11-2入院，住院號：267254；經(jīng)檢查診斷：腰神經(jīng)鞘瘤，于2011-11-09（入院第8天），骨科聯(lián)合腦外科聯(lián)合手術(shù)（并請外院專家），圍術(shù)期用藥：頭孢呋辛3.0，術(shù)前半小時靜脈給藥。術(shù)后第3天（11-12）開始發(fā)熱，頭痛。檢查：◆血常規(guī)檢

3、查：▲11-13，WBC，10.7×109/L；N：77.6%；▲11-14：WBC，9.1×109/L；N：81.1%；◆腦脊液檢查：▲11-14，WBC880×106/L（范圍0-8）；N：85%；蛋白定性（+）（范圍：陰性）,蛋白定量81（范圍：15-45mg/dl）▲11-17，WBC490×106/L（范圍0-8）；N：85%；蛋白定性（+）（范圍：陰性）,蛋白定量92（范圍：15-45mg/dl）◆C反應(yīng)蛋白10.04(范圍：＜0.50mg/dl)◆11-11，送腦脊液細菌培養(yǎng)（未回報）；1,2,術(shù)后抗感染治療：1,2,1，圍術(shù)

4、期用藥：頭孢呋辛3.0，術(shù)前半小時靜脈給藥；1,2,2，術(shù)后抗感染用藥：頭孢呋辛3.0，q12h，靜滴，至11-12停；11-13，患者主訴頭痛明顯。查體：兩肺呼吸音清，留置導(dǎo)尿暢，尿色清，尿量可，切口干潔，無紅腫，無滲出，查頸抵抗陽性，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征陰性，考慮病人目前存在顱內(nèi)感染表現(xiàn)，依據(jù)經(jīng)驗，一般革蘭氏陽性菌感染可能性大，改用萬古霉素0.5，q8h；靜滴；11-14，請腦外科會診，行腰穿腦脊液檢查（結(jié)果見附件2），加用美羅培南針0.5，q8h。靜滴；11-14至11-17，持續(xù)每天下午體溫39.2℃左右，伴頭痛，經(jīng)對癥

5、處理熱退，頭痛有緩解或消失。2,臨床藥學(xué)會診及隨訪：2，1，臨床藥學(xué)會診，11-18，9：00，臨床經(jīng)討論，否定轉(zhuǎn)院上級醫(yī)院治療，請臨床藥學(xué)會診，匯報病史如上。臨床醫(yī)生分析判斷，現(xiàn)病原學(xué)未明，一般為革蘭氏陽性菌感染可能為大。應(yīng)用萬古霉素+美羅培南靜滴給藥，腦脊液檢查常規(guī)有下降，色稍轉(zhuǎn)清，但發(fā)熱、頭痛體征未緩解。臨床藥學(xué)分析意見：1，感染存在，病原學(xué)不明，抗感染治療上只能廣覆蓋。2，抗生素應(yīng)用（萬古霉素+美羅培南）級別已最高級別，但用法用量操作上可調(diào)整：建議改：萬古霉素（穩(wěn)可信），1.0，q12h，靜滴1小時以上。+夫西地酸，0.5，q8h，

6、靜滴，聯(lián)合加強抗G+菌；美羅培南針1.0，q8h，可改微泵靜脈給藥，維持3小時；聯(lián)系護士長，叮囑一定要按時、微泵給藥。片刻后，11-18,9：45臨床轉(zhuǎn)達接細菌室口頭匯報，細菌培養(yǎng)顯G+菌（具體不明）。臨床藥學(xué)意見，停美羅培南針1.0，q8h，保留：萬古霉素，1.0，q12h，靜滴1小時以上。+夫西地酸，0.5，q8h。11-19下午查房：此方案應(yīng)用24小時后，病情不見控制，表現(xiàn)：腦脊液檢查指標(biāo)比前上升（11-18，WBC1050×106/L（范圍0-8）；N：91%；臨床體征（發(fā)熱、頭痛）未見減輕，咨詢細菌室，得回答，G+菌（具體不明）。

7、臨床醫(yī)生和細菌室雙方討論：細菌室提供病原學(xué)方向，臨床實施抗G+菌方案，表現(xiàn)無效，是否標(biāo)本污染菌？臨床藥學(xué)分析：臨床治療方案加大抗G+菌力度，和細菌室匯報G+菌，實際療效不對應(yīng)。目前，不必急于追求明確是什么細菌感染，爭取控制病情是當(dāng)前主要目標(biāo)。建議恢復(fù)：美羅培南針1.0，q8h，微泵靜脈給藥，維持3小時；給藥間隔要準確；停夫西地酸（因靜脈刺激不能耐受）。對于懷疑是否萬古霉素對此病例無效，要否改用利奈烷胺的提議。臨床藥學(xué)認為：糖肽類評估療效的時間，應(yīng)在治療5-7天后評估。目前剛開始調(diào)整治療方案，劑量也僅為中等治療劑量，目前并不能說治療無效。和患

8、者及家屬溝通，表示理解。2，2，隨訪；每天2次隨訪治療效果進展：▲11-20隨訪，患者自覺僅有點頭痛，無其他不適?！?1-21早上隨訪，家屬反饋：今天早上人很爽，比昨天好；患者反