垂體瘤患者術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析.doc

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1、垂體瘤患者術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析手術(shù)切除是目前治療垂體瘤的首選方法，90%的垂體瘤可經(jīng)鼻碟入路切除［1］。此類(lèi)手術(shù)為II類(lèi)切口(清潔-污染手術(shù))，手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染［2］。既往報(bào)道中往往關(guān)注顱內(nèi)感染，但對(duì)手術(shù)入路局部的感染關(guān)注較少，磁共振成像(MＲI)檢查往往不能明確感染病灶，造成局部感染蔓延至顱內(nèi)，增加治療難度，延長(zhǎng)治療時(shí)間。筆者報(bào)道1例臨床藥師協(xié)助制訂抗感染治療方案，及時(shí)治療使得蝶竇腔的局部感染未造成嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，患者恢復(fù)較快，為垂體瘤術(shù)后抗感染治療的臨床合理用藥提供參考。1病例概況患者，男，74歲，身高170

2、cm，體質(zhì)量80kg，體質(zhì)量指數(shù)27．7kg?(m2)－1。因視力模糊1年，頭痛3個(gè)月，加重2周于2016年10月18日入院?；颊咧饕砸暳σ曇皳p害/內(nèi)分泌癥狀為著，輔助檢查頭顱MＲI后診斷明確為垂體瘤卒中，行術(shù)中MＲI導(dǎo)航下內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)病變切除術(shù)，術(shù)中明確腦脊液漏，術(shù)后給予腰大池引流?；颊唧w格檢查無(wú)異常，術(shù)前檢查無(wú)異常。有高血壓病、糖尿病史多年，具體用藥不詳，無(wú)規(guī)則服藥。術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、感染性休克，多次腦脊液微生物培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌、血培養(yǎng)、肺部CT及胸部X線片、尿便常規(guī)均未見(jiàn)異常，后行內(nèi)鏡下探查術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路處見(jiàn)少量膿血性分泌物，微生物培

3、養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，經(jīng)針對(duì)性全身抗菌藥物治療、局部清除感染灶后，患者體溫、感染指標(biāo)恢復(fù)正常。2治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)2．1主要治療經(jīng)過(guò)?；颊邍中g(shù)期預(yù)防用藥為頭孢曲松2g，術(shù)前30min開(kāi)始給藥，術(shù)后24h停藥，術(shù)后入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。由于術(shù)中明確腦脊液漏，加用利奈唑胺600mg，q12h，同時(shí)嚴(yán)格臥床7d，給予腰大池引流。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)高熱39．5℃5學(xué)海無(wú)涯，腰大池引流出血性腦脊液，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白高?？紤]繼發(fā)顱內(nèi)感染可能性大，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)加用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物美羅培南1g，q8h，并在第4天后給予每日腰穿及椎管內(nèi)注射抗菌

4、藥物阿米卡星或萬(wàn)古霉素，未見(jiàn)明顯療效。腦脊液培養(yǎng)始終為陰性?；颊叱掷m(xù)高熱，連續(xù)2次痰培養(yǎng)見(jiàn)光滑念珠菌及嗜麥芽窄食單胞菌，藥師建議加用抗真菌治療方案。術(shù)后第10天，患者出現(xiàn)感染性休克，最高體溫39．1℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞40．88×109?L－1、中性粒細(xì)胞比例0．82、C-反應(yīng)蛋白165mg?L－1，降鈣素原(發(fā)光法)38．9ng?mL－1，經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容抑酸后恢復(fù)，但仍持續(xù)高熱。患者肺部CT、胸部X線片、聽(tīng)診無(wú)異常，腦脊液、尿、血培養(yǎng)均為陰性，因長(zhǎng)期發(fā)熱感染源未能確定，經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診后考慮鼻腔局部感染可能性大，鼻內(nèi)鏡檢查并取標(biāo)本送檢回報(bào)為嗜麥芽窄單胞菌，

5、臨床藥師建議根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。之后患者體溫逐日下降，血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，治療有效?；颊呖咕幬镏委煼桨敢?jiàn)表1。2．2藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。2．2．1抗感染治療方案的調(diào)整和藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。手術(shù)后第10天，微生物科報(bào)告患者痰培養(yǎng)和鼻腔填塞物培養(yǎng)均為嗜麥芽窄食單胞菌，對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星敏感。藥師根據(jù)《中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)》，建議抗感染治療方案調(diào)整為:頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g，q8h;米諾環(huán)素50mg，q6h;卡泊芬凈50mg，qd;利奈唑胺600mg，q12h。患者使用廣譜抗菌藥物抗感染，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)二重感染。其

6、中頭孢哌酮/舒巴坦鈉易引起抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、肝功能異常等情況;米諾環(huán)素可能造成皮疹等變態(tài)反應(yīng)，且應(yīng)避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽等同服;利奈唑胺可能引起血小板降低。藥學(xué)查房中觀察患者是否有腹瀉、腹脹等情況，尿量、顏色等，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者肝功能、腎功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。2．2．2抗真菌治療方案。因患者術(shù)中腦脊液漏，感染風(fēng)險(xiǎn)高，抗感染的初始方案為廣譜全覆蓋強(qiáng)效抗菌藥物:利奈唑胺600mg，q12h，美羅培南1g，q8h。但治療效果不佳，患者持續(xù)高熱，痰培養(yǎng)見(jiàn)光滑念珠菌。藥師建議加用抗真菌藥，醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇氟康唑0．4g，qd。藥師審核醫(yī)囑后認(rèn)為:一般情況下，

7、氟康唑?qū)饣钪榫舾行暂^差，且高齡患者肝腎功能不良，易引發(fā)不良反應(yīng)，如經(jīng)濟(jì)許可，應(yīng)首選棘白霉素類(lèi)抗真菌藥卡泊芬凈。醫(yī)生采納藥師建議，次日醫(yī)囑更改為卡泊芬凈50mg，qd。3討論5學(xué)海無(wú)涯3．1嗜麥芽窄單胞菌的治療。嗜麥芽窄食單胞菌是一種廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性條件致病菌，是重要的醫(yī)院感染菌［3］?；颊咛蹬囵B(yǎng)反復(fù)出現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌，但肺部CT、胸部X線片、聽(tīng)診均無(wú)異常，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果始終為陰性，腦脊液生化常規(guī)顯示白細(xì)胞和蛋白數(shù)量逐漸減少，糖始終正常，顱內(nèi)感染不明確。經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診后考慮手術(shù)入路鼻腔局部感染可能性大，填塞物送培養(yǎng)后結(jié)果為嗜麥

8、芽窄食單胞菌，內(nèi)鏡下探查術(shù)見(jiàn)蝶竇腔上方痂下少量膿血性分泌物，培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌，與痰培養(yǎng)結(jié)