資源描述：
《hbeag陽性慢乙肝的臨床實踐與思考》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、HBeAg陽性慢乙肝的臨床實踐與思考中國醫(yī)學(xué)論壇報?2013-10-24?分享作者?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院閭軍應(yīng)答指導(dǎo)治療（RGT）策略，是指在慢性乙型肝炎干擾素治療過程中，根據(jù)患者應(yīng)答情況來指導(dǎo)治療，臨床上可以選擇聯(lián)合核苷（酸）類（NA）藥物治療或延長干擾素（IFN）治療療程等優(yōu)化措施。RGT策略提高療效、合理分配醫(yī)療資源基于HBsAg定量的RGT策略對于HBeAg（+）CHB患者的RGT策略，初始循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議：PEG-IFN治療24周，若HBsAg＜1500IU/ml，患者獲得持續(xù)應(yīng)答，則其實現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰可
2、能性很大，應(yīng)鼓勵患者完成治療療程；若HBsAg為1500~20000IU/ml，應(yīng)鼓勵患者完成48周PEG-IFN治療，并適當(dāng)調(diào)整治療方案，延長PEG-IFN的治療時間；若HBsAg＞20000IU/ml，患者用PEG-IFN治療獲得應(yīng)答可能性很小，應(yīng)換用或聯(lián)合應(yīng)用NAs藥物。在以獲得持久免疫控制為目標(biāo)的前提下，臨床實踐中對CHB治療追求更高的目標(biāo)，RGT策略的補(bǔ)充建議更具臨床可操作性，具體為：IFN治療HBeAg（+）患者24周時，如HBsAg定量下降至≤1500IU/ml，繼續(xù)治療至48周；對治療48周發(fā)生HBeAg血清
3、學(xué)轉(zhuǎn)換且HBsAg定量持續(xù)、明顯下降至250IU/ml以下者，可延長治療至72周或更長，爭取實現(xiàn)HBsAg清除；對48周仍未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換者，如治療24周時，其HBsAg定量下降至1500~20000IU/ml，亦可繼續(xù)延長治療至72周。個體化調(diào)整治療方案增加患者獲益在臨床治療過程中應(yīng)用RGT原則，常為HBsAg和HBeAg定量越低，早期應(yīng)答越快，取得治療成功的機(jī)率越高。但具體治療方案仍須根據(jù)患者具體情況個體化調(diào)整，可使更多患者能夠?qū)崿F(xiàn)HBV感染有效的持續(xù)免疫控制，甚至達(dá)到功能性治愈，從而使慢乙肝患者能夠擺脫長期用
4、藥的痛苦和用藥安全性問題的困擾，改善患者生活質(zhì)量。對于應(yīng)答不佳的患者，遵循RGT原則及時調(diào)整治療方案，聯(lián)合應(yīng)用或換用NAs藥物治療，可增加患者獲得持續(xù)應(yīng)答的機(jī)會，還可合理有效地分配醫(yī)療資源，減輕患者不必要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以達(dá)到對HBVDNA的長期有效抑制為目標(biāo)，減少乙肝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率和耐藥發(fā)生率。RGT治療HBeAg陽性慢乙肝患者的思考合理應(yīng)用RGT策略可提高免疫控制率目前，用于治療CHB的藥物主要是IFN和NAs藥物。NAs藥物直接作用于HBV，可使多數(shù)CHB患者獲得病毒抑制，但HBsAg消失率和血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低。I
5、FN同時具抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，但僅能使約1/3的HBeAg（+）CHB患者獲得持久免疫控制。對于應(yīng)答不佳的患者，其仍面臨著長期乃至終身治療的困境。通過IFN和NAs藥物聯(lián)合治療或延長療程能使患者的持久免疫控制率提高10%~20%。與HBeAg（-）CHB患者相比，HBeAg（+）者IFN治療后獲得的持久免疫控制率更高。因此，對HBeAg（+）CHB患者，合理靈活運用RGT策略，可爭取使此類患者獲得的持久免疫控制最大化，甚至HBsAg清除，達(dá)到治療的理想終點。自身免疫系統(tǒng)助力持久病毒控制HBV是高度依賴宿主機(jī)制進(jìn)行復(fù)制的病毒
6、（如轉(zhuǎn)錄、翻譯及病毒的分泌等過程）。為形成慢性感染，病毒利用各種策略逃逸宿主免疫系統(tǒng)的殺傷。HBV對天然免疫的逃逸可導(dǎo)致機(jī)體慢性HBV感染，其中T細(xì)胞功能失調(diào)可能是HBV感染慢性化的關(guān)鍵原因，而乙肝自然史研究表明感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素，如圍產(chǎn)期感染的HBV患者，90%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅為5%~10%發(fā)展成慢性感染。臨床實踐發(fā)現(xiàn)在CHB患者中，少部分患者可自然痊愈，說明宿主能通過自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生持久病毒控制。臨床研究也表明HBsAg消失或血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，其HBV特異性T細(xì)胞反應(yīng)可以恢復(fù)，提示C
7、HB病程T細(xì)胞功能不良是可逆的。cccDNA清除和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是治療目標(biāo)近期有研究報道，NAs藥物和IFN聯(lián)合治療HBeAg（+）CHB，NAs藥物可抑制HBV，而IFN則可使機(jī)體免疫系統(tǒng)快速活化，同時應(yīng)用RGT策略可篩選出可能獲得持久免疫控制的優(yōu)勢患者。事實上，慢性乙肝的治療過程是機(jī)體獲得免疫恢復(fù)和免疫重建的過程。對HBV感染的生命周期深入了解發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞內(nèi)共價閉合環(huán)狀脫氧核苷酸（cccDNA）的存在是臨床上治愈CHB的關(guān)鍵障礙。HBV感染的肝細(xì)胞中新形成的cccDNA，可在NAs藥物治療過程中得到有效的阻斷或抑制
8、，但其內(nèi)已存在的cccDNA池，卻很難被NAs藥物清除，因為NAs藥物作用于逆轉(zhuǎn)錄病毒過程中cccDNA合成的下游。NAs藥物能夠阻斷新病毒組的產(chǎn)生，但是不能抑制病毒mRNA的轉(zhuǎn)錄、病毒抗原的翻譯和分泌。換言之，患者的抗原血癥可獨立于病毒血癥存在，或病毒血癥被抑制后仍可產(chǎn)生抗原血癥。因此，
