專家視點(diǎn)：心悸患者的診斷和管理

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1、專家視點(diǎn)：心悸患者的診斷和管理2014年08月12日16:27來源：medlive.cn窗體頂端心悸是心臟疾病最常見的癥狀之一。加利福尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的EdwardPGerstenfeld副教授對(duì)心悸患者的診斷和管理方法進(jìn)行了梳理。病史通常我們會(huì)先從病史著手來評(píng)價(jià)心悸，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)包括：1、發(fā)?。和话l(fā)的折返性室上性心動(dòng)過速（SVT）或逐漸加重的竇性心動(dòng)過速、房性自律性心動(dòng)過速（AT）。2、緩解：突然中止的室上性心動(dòng)過速（SVT）或逐漸緩解的竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速（AT）。3、誘發(fā)因素：彎腰或俯身可能誘發(fā)室

2、上性心動(dòng)過速，飲酒或喝冷飲可能會(huì)誘發(fā)房顫（AF）。4、瓦氏動(dòng)作或咳嗽可能能終止室上性心動(dòng)過速。5、室上性心動(dòng)過速通常是規(guī)整的，而房顫、室性期前收縮（PVC）或房性期前收縮（APC）通常是不規(guī)則的。6、室上性心動(dòng)過速者，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速者，通常會(huì)有頸部血管搏動(dòng)增強(qiáng)。7、有無心梗或結(jié)構(gòu)性心臟病病史血流動(dòng)力學(xué)耐受性的好壞對(duì)診斷意義不大。一般來說，心臟功能正常的年輕患者發(fā)生室上性心動(dòng)過速合并突然暈厥的情況是很罕見的。年齡較大的患者則可能在發(fā)生SVT時(shí)突然暈厥。如果患者有潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病又突然暈厥，則應(yīng)

3、盡快排除室性心動(dòng)過速的可能性。體格檢查在患者心臟節(jié)律正常的時(shí)候，體格檢查幾乎沒有附加價(jià)值。如果你在患者胸骨上發(fā)現(xiàn)手術(shù)瘢痕，應(yīng)詢問患者是否有結(jié)構(gòu)性心臟病病史。心臟超聲如果體格檢查發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈，聽診有雜音，或者叩診發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大，那么心臟超聲在診斷潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病方面可能是非常有價(jià)值的。12導(dǎo)聯(lián)心電圖12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查是評(píng)價(jià)心悸最有效的初始檢查方法。1、心電圖顯示右房或左房異常的患者，應(yīng)考慮房性心律失常或房顫的可能。2、頻發(fā)的房性期前收縮或室性期前收縮可能是有診斷價(jià)值的。3、房撲或房顫的出現(xiàn)可能是有診斷價(jià)

4、值的。4、如果心電圖顯示為預(yù)激綜合征（Wolf-Parkinson-White綜合癥）、RSR波形、V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（Brugada型）或QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)該請(qǐng)電生理學(xué)專家會(huì)診。5、有心梗病史的患者心電圖出現(xiàn)q波，應(yīng)考慮室性心動(dòng)過速的可能性。心電監(jiān)測(cè)如果心悸一直無法診斷，可以讓患者佩戴心電監(jiān)測(cè)裝置，以便在發(fā)生癥狀時(shí)及時(shí)看到對(duì)應(yīng)的心電圖波形。監(jiān)測(cè)選項(xiàng)包括：1、24或48小時(shí)Holter監(jiān)測(cè)（動(dòng)態(tài)心電圖）：這些設(shè)備很常見，但有點(diǎn)不太實(shí)用，除非患者每天都會(huì)出現(xiàn)癥狀。對(duì)心臟結(jié)構(gòu)正常但是頻發(fā)室性期前收縮的患者，

5、應(yīng)該推薦他們使用Holter或類似的裝置來量化24小時(shí)發(fā)生室性期前收縮的次數(shù)。如果患者發(fā)生PVC的比例＜10%（＜10000PVCs），而且不伴明顯癥狀，則可以先不治療、定期隨訪。2、延長(zhǎng)的patch監(jiān)測(cè)（patchmonitor）：這些監(jiān)測(cè)能持續(xù)2周記錄單導(dǎo)聯(lián)的心電圖，非常實(shí)用而且方便，但是監(jiān)測(cè)結(jié)果不能實(shí)時(shí)接收，得在監(jiān)測(cè)器返還4-5天后才能看到。3、事件監(jiān)測(cè)器：當(dāng)患者發(fā)生心悸時(shí)可以把這種小盒子放在胸口，然后監(jiān)測(cè)結(jié)果就會(huì)通過電話線路傳送到醫(yī)生的辦公室。最新的智能手機(jī)檢測(cè)器已經(jīng)上市了，它們可以隨時(shí)記錄、監(jiān)測(cè)

6、事件，并將結(jié)果發(fā)送給醫(yī)生。這種方法對(duì)患者來說非常便捷，不過監(jiān)測(cè)質(zhì)量通常比較低，而且可能會(huì)漏掉一些心律失常。4、循環(huán)事件記錄器（Loopingeventrecorder）：在設(shè)定某種程序或患者發(fā)生心律失常的時(shí)候，這種記錄器會(huì)持續(xù)記錄和保存一個(gè)2導(dǎo)聯(lián)的心電圖。循環(huán)記憶能記錄心律失常的發(fā)生（到激發(fā)前30s左右）。記錄會(huì)實(shí)時(shí)發(fā)送給監(jiān)控的技術(shù)人員，他會(huì)在發(fā)生嚴(yán)重心律失常的時(shí)候向醫(yī)生示警。這種設(shè)備非常實(shí)用。5、連續(xù)性移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（MCOT）：這種連續(xù)監(jiān)測(cè)的佩戴型設(shè)備能實(shí)時(shí)將心律傳送到一個(gè)中心監(jiān)測(cè)站。技術(shù)人員會(huì)對(duì)記錄圖

7、進(jìn)行篩選以監(jiān)測(cè)緩慢性心律失?；蚩焖傩托穆墒С！Ｒ坏┌l(fā)生嚴(yán)重的心律失常醫(yī)生們可以及時(shí)得到示警。這是所有方法中最昂貴的一種，但是對(duì)監(jiān)測(cè)復(fù)雜的或無癥狀的心律失常來說非常實(shí)用。β受體阻滯劑β受體阻滯劑對(duì)幾乎所有快速型心律失常引起的心悸來說都是一種實(shí)用的首選治療方案。年輕患者應(yīng)從低劑量（如美托洛爾12.5-25mg）開始，以避免藥物帶來的疲勞感。其他的選擇包括：逐漸增加β受體阻滯劑的劑量；或加用一種鈣離子通道阻滯劑或地高辛；或者，在心臟結(jié)構(gòu)正常不伴缺血的情況下，可以考慮加用氟卡尼或普羅帕酮（心律平）等抗心律失常藥物

8、。會(huì)診以下情況強(qiáng)烈推薦請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師或電生理學(xué)專家會(huì)診：1、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)常規(guī)的室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速。2、癥狀明顯且藥物治療無效的頻發(fā)室早；Holter監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)PVCs＞10%；左室/右室擴(kuò)大或功能減退。3、既往有心梗和暈厥病史或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。4、心悸或暈厥/先兆暈厥者心電圖示預(yù)激綜合征、Brugada波型或QT間期延長(zhǎng)。知識(shí)鏈接：瓦爾薩爾瓦動(dòng)作瓦爾薩爾瓦動(dòng)作（valsalvamaneuver），又稱瓦氏動(dòng)作、瓦氏試驗(yàn)