臨床信息系統(tǒng)：在付出與獲益中發(fā)展

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1、2004年年麻醉年會(huì)社文知識(shí)更新講座臨床信息系統(tǒng)：在付出與獲益中發(fā)展朱濤，李崎，劉進(jìn)四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科作為未來(lái)技術(shù)的臨床信息系統(tǒng)已經(jīng)不再為一小部分先驅(qū)所接受。紙張記錄已不能滿(mǎn)足現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的需要，這已是大家公認(rèn)了的，即使是那些不想改變現(xiàn)狀的醫(yī)生也真正認(rèn)識(shí)到了臨床信息系統(tǒng)有很多的潛能。雖然臨床信息系統(tǒng)有許多的優(yōu)點(diǎn)，但是其進(jìn)入我們生活的步伐仍然很緩慢。如果臨床信息系統(tǒng)有如此明顯的優(yōu)勢(shì)(1,2)，是什么阻礙了它的推廣呢?一個(gè)顯而易見(jiàn)的問(wèn)題是：要獲得臨床信息系統(tǒng)的諸多優(yōu)點(diǎn)，需要滿(mǎn)足一系列條件和付出相應(yīng)的努力，付出的努力與

2、獲得的好處之間是否平衡，是阻礙臨床信息系統(tǒng)推廣的重要因素。本文將揭示建立一個(gè)臨床信息系統(tǒng)過(guò)程中的一些不平衡性。其中，部分的不平衡是經(jīng)濟(jì)上的：投資卻不見(jiàn)其回報(bào)。另一些不平衡與使用臨床信息系統(tǒng)所遇到的一些困難有關(guān)，諸如對(duì)已有的數(shù)據(jù)資源進(jìn)行集成和醫(yī)生數(shù)據(jù)輸入等。我們將上述的阻礙劃分為以下兩個(gè)重要的部分：臨床信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)過(guò)程中的障礙：如數(shù)據(jù)查詢(xún)相關(guān)的條件和計(jì)算機(jī)輔助解釋記錄內(nèi)容相關(guān)的條件以及實(shí)施過(guò)程中的障礙等。1臨床信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)過(guò)程中的障礙雖然，臨床信息系統(tǒng)相關(guān)功能是通過(guò)工程技術(shù)人員實(shí)現(xiàn)的，但是一個(gè)臨床信息系統(tǒng)功能的需求來(lái)至

3、于臨床的醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)開(kāi)發(fā)一個(gè)臨床信息系統(tǒng)，除了技術(shù)人員、醫(yī)療管理人員之外，還必須有既熱心信息技術(shù)應(yīng)用又業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)護(hù)人員一起參與和設(shè)計(jì)，才能使最終的系統(tǒng)臨床實(shí)際的需要(2)。工程技術(shù)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員之間溝通和交流的脫節(jié)，是臨床信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)過(guò)程中的一大障礙。將傳統(tǒng)的紙筆勞動(dòng)轉(zhuǎn)化為臨床信息系統(tǒng)，將給我們?cè)诓∪藬?shù)據(jù)的查詢(xún)和分析方面帶來(lái)巨大的革新。只有滿(mǎn)足這些基本條件的臨床信息系統(tǒng)才能在臨床中加以推廣。1.1．實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)查詢(xún)的條件：查詢(xún)表示利用計(jì)算機(jī)提供病人記錄的相關(guān)信息內(nèi)容。因此查詢(xún)包括：易訪(fǎng)問(wèn)性，可讀性，及間接性，可出

4、報(bào)告。這需要在數(shù)據(jù)的獲取，轉(zhuǎn)化，和集成的過(guò)程中使用電子形式提供數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的獲取可以通過(guò)文件掃描和數(shù)據(jù)輸入，文件掃描雖可保證原文的精確內(nèi)容和外觀，但除非這些文件已被掃描，否則另一地點(diǎn)不能提供該文件。這就意味著有時(shí)間上的延遲。同時(shí)對(duì)手寫(xiě)文件進(jìn)行掃描時(shí)，其可讀性將受到掃描精度的影響。數(shù)據(jù)經(jīng)鍵盤(pán)輸入時(shí)，其可讀性將大大提高。如果是對(duì)手抄文件進(jìn)行輸入，對(duì)該文件獲得訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限同樣有一些時(shí)間上的延遲。數(shù)據(jù)的傳輸需要有適當(dāng)?shù)挠布蛙浖然A(chǔ)設(shè)施，以實(shí)現(xiàn)在A點(diǎn)獲取數(shù)據(jù)，在B點(diǎn)展示數(shù)據(jù)。當(dāng)數(shù)據(jù)通過(guò)信息的形式進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸時(shí)，必須要有共同的數(shù)據(jù)

5、格式。對(duì)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的互換，Edifact和HL-7都是重要的標(biāo)準(zhǔn)。以信息形式進(jìn)行的數(shù)據(jù)復(fù)制，提出了保證數(shù)據(jù)的一致性和更新升級(jí)的問(wèn)題。如果將數(shù)據(jù)存在一個(gè)地方，但可以通過(guò)網(wǎng)上的其他系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和查詢(xún)，這不失為一種可取的方法。如果醫(yī)生在查詢(xún)不同系統(tǒng)的病歷數(shù)據(jù)時(shí)，需要清楚每個(gè)系統(tǒng)如何操作，那么他們將不得不進(jìn)行重復(fù)勞動(dòng)。因此集成化不只是訪(fǎng)問(wèn)數(shù)據(jù)，通過(guò)一個(gè)一致的界面，將數(shù)據(jù)在底層的運(yùn)用程序之間進(jìn)行交換，可實(shí)現(xiàn)不同來(lái)源數(shù)據(jù)的集成。對(duì)于松散的集成化，這些程序獨(dú)立運(yùn)行，擁有各自完整的功能。而對(duì)于緊密的集成化，重疊的功能如“保存”，“打

6、印”等，可通過(guò)共享的組件實(shí)現(xiàn)，但仍擁有各自獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)。1.2．計(jì)算機(jī)輔助解釋的條件：臨床信息系統(tǒng)所帶來(lái)的好處，如其完整性，數(shù)據(jù)分析，決策輔助，要求數(shù)據(jù)以一種計(jì)算機(jī)可識(shí)別的格式進(jìn)行存放。質(zhì)量評(píng)估、(花銷(xiāo))支出控制、都是直接依賴(lài)于數(shù)據(jù)分析的好處，因此數(shù)據(jù)分析要求運(yùn)用程序能夠?qū)τ脩?hù)定義標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)的精煉。如，檢索藥物治療高血壓和糖尿病的信息，系統(tǒng)必須清楚哪里去找滿(mǎn)足高血壓和糖尿病診斷的條件，藥物治療是什么等。決策輔助包含了數(shù)據(jù)的提取和根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行推理：運(yùn)用程序必須知道得出某一結(jié)論應(yīng)該滿(mǎn)足哪些條件。決策輔助需要高水平集成化

7、而不只是通過(guò)相關(guān)的整合來(lái)提供數(shù)據(jù)。這就要求在程序之間進(jìn)行不只是管理性數(shù)據(jù)的互換和共享：病歷記錄中的數(shù)據(jù)必須能被決策輔助程序理解并發(fā)出警告，提供診斷建議及建立與外部信息源的鏈接。對(duì)于這個(gè)層次的信息整合，在各種運(yùn)用程序之間必須共享醫(yī)療概念和模式的術(shù)語(yǔ)。因此有許多的組織正在致力于術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化即編碼工作(3)。編碼系統(tǒng)如SNOMED，ICD，Read和ICPC都有重要的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)。而像UMLS，GALEN等則是作了大量合成術(shù)語(yǔ)工作，提供了一個(gè)使得醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)間語(yǔ)義關(guān)系明晰的構(gòu)架。然而現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)缺乏集成化、靈活性以及標(biāo)準(zhǔn)化，使

8、得醫(yī)護(hù)人員從數(shù)據(jù)輸入、數(shù)據(jù)交流和數(shù)據(jù)分析中得益偏少而缺乏了相應(yīng)的激情，從而阻礙了信息系統(tǒng)的臨床推廣。2臨床信息系統(tǒng)實(shí)施過(guò)程中的障礙：數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化，標(biāo)準(zhǔn)化，集成化是完全實(shí)現(xiàn)臨床信息系統(tǒng)好處的必備條件，但對(duì)臨床信息系統(tǒng)的成功推廣是不夠的。在實(shí)施過(guò)程中需要克服的障礙有：基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、行為和組織改變的需求、領(lǐng)導(dǎo)層的觀念、人員的培訓(xùn)、對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)品缺乏正反兩