椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)范

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1、椎管內(nèi)麻醉操作規(guī)范將局麻藥注入椎管內(nèi)的不同腔隙，使脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，達到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效應(yīng)稱之。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯一、禁忌證絕對禁忌證：①患者拒絕或不合作者②穿刺部位感染③未糾正的低血容量④凝血功能異常⑤脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對禁忌證：①菌血癥②神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǘ喟l(fā)性硬化癥）③應(yīng)用小劑量肝素二、術(shù)前訪視⑴術(shù)前評估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。⑵查體時應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。⑶追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或

2、疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。⑷追問異常出血史、用藥史、過敏史。⑸向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時間延長、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。⑹術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。三、穿刺體位：穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。坐位：臀部與手術(shù)臺邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后

3、弓出。四、穿刺部位：穿刺點應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙；上肢：T3～4下腹部：T12至L2下肢：L3～4會陰：L4～5五、穿刺方法：直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。旁入法：于棘突間隙中點旁開1.5CM處做局部浸潤。穿刺針與皮膚成75°角，進針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。六、棘突間隙的體表解剖標(biāo)志：頸部明顯突出的棘突為頸下棘突兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線交于T3棘突兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突兩側(cè)髂嵴最高點聯(lián)線交于L4棘突或L3～4棘

4、突間隙七、麻醉前準(zhǔn)備1、按照手術(shù)間麻醉準(zhǔn)備工作常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2、患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。3、進行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4、建立靜脈通路后進行椎管內(nèi)穿刺。八、硬膜外阻滯㈠穿刺步驟：1、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2、根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點，摸好間隙于穿刺點用指甲輕輕壓個痕跡。3、穿戴無菌手套（注意無菌原則），抽取穿

5、刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4、選用適當(dāng)?shù)南疽哼M行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。5、抽取5ml1％的利多卡因，于穿刺點作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤。6、破皮針破皮。7、用左手拇、示兩指固定穿刺點皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針。依次進入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時仔細(xì)體會針尖的阻力變化。8、確定進入硬膜外腔后，測量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進入硬膜外腔3～5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。9、拔針過程中不要隨意改變

6、針尖的斜口方向，以防斜口割斷導(dǎo)管。10、針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。㈡椎管內(nèi)穿刺路徑：皮膚→皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→蛛網(wǎng)膜下腔㈢穿刺成功的指征：⑴突破感和阻力檢測（阻力消失法）⑵負(fù)壓現(xiàn)象⑶其他輔助試驗1、氣泡外溢2、抽吸試驗3、正壓氣囊試驗4、毛細(xì)血管波動5、插管試驗6、試驗用藥㈣注入試驗量：穿刺成功后經(jīng)穿刺針（單次硬膜外阻滯）或?qū)Ч埽ㄟB續(xù)硬膜外阻滯）注入3～4ml局麻藥（含腎上腺素1:200,000）。若意外進入血管，由于腎

7、上腺素作用，會出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時應(yīng)選擇其它間隙重新置管。若意外進入蛛網(wǎng)膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經(jīng)阻滯征象，應(yīng)停止給藥，控制阻滯平面，嚴(yán)密觀察生命體征，確保病人安全。㈤測試麻醉平面：5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面（單次硬膜外阻滯可在給完用藥總量后再測試平面），以確定麻醉平面。㈥注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時速度要慢，每隔3～4min注入3～5ml，也可一次性注入預(yù)定量。㈦注意事項：1、麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2、每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管

8、（穿刺針）位于硬膜外間隙。3、手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯1、穿刺點應(yīng)在L2以下，常選用L2～3、L3～4、或L4～5間隙。2、穿刺方法大致同硬膜外阻滯（進針時，針芯一定要留在針內(nèi)，以避免穿刺時組織嵌入針腔），并穿破硬膜（兩次落空感）。取出針芯，若腦脊液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔順利流出，則證